PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP.0011.01/ 436.6.3.7/ 2016

TENTANG

JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis diperlukan penanganan gawat darurat dan tindakan
pembedahan minor yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas
Sememi;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
dengan menggunakan jenis-jenis sedasi sederhana yang dapat
dilakukan di UPTD Puskesmas Sememi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi
tentang Jenis – jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di UPTD
Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;
6. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/
Menkes/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015.
15. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dalam meningkatkan pelayanan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/20297/ 436.6.3/ 2016 tentang Hak dan Kewajiban Pasien /
pelangan UPTD Puskesmas Surabaya;
17. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/20298/436.6.3/2016 tentang Penerapan Manajemen Resiko
 UPTD Puskesmas Kota Surabaya.

MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG JENIS – JENIS SEDASI YANG DAPAT
DILAKUKAN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

Puskesmas.

KEDUA : Dalam pelayanan rawat jalan terutama pelayanan gawat darurat,

pelayanan gigi, dan keluarga berencana yang dilakukan tindakan
bedah minor membutuhkan lokal anestesi dan sedasi;

KETIGA : Dengan adanya penetapan ini maka surat keputusan NOMOR :

440/ C.VII.SK.6.0010.01/ 436.6.3.7/ 2015 Tentang Jenis – Jenis
Sedasi Yang Dapat Dilakukan Di UPTD Puskesmas Sememi
dinyatakan tidak berlaku ;

KEEMPAT : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 11 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

 LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.6.0011.01/ 436.7.2.6/ 2016
Tanggal : 11 JANUARI 2016
 JENIS – JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

1. Anestesi Lokal:
a. Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat
dilakukan di Puskesmas Sememi.
b. Preparat yang digunakan adalah Pehacain 2 % atau Lidocain 2%.
2. Sedasi Per Rectal:
a. Sedasi per rectal digunakan untuk pasien anak dengan kejang demam
sederhana maupun kompleks.
b. Preparat yang digunakan adalah Diazepam (Stesolid enema)
c. Dosis Pemberian berdasarkan berat badan
Bila berat badan >10 kg dosisnya 10 mg/2,5 ml
Bila berat badan <10 kg dosisnya 5 mg/2,5 ml

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003