_________________________________

(ime i prezime)

_________________________________
(adresa)

Fond zdravstvenog osiguranja za dijagnostiku i liječenje oboljenja,

stanja i povrede djece u inostranstvu

Zdrave Korde 8
78 000 Banja Luka

Zahtjev za oslobađanje plaćanja posebnog doprinisa za solidarnost

Ja,______________________________________,JMB ______________________________,
zaposlen u Hemijskoj industriji „DESTILACIJA“ Akcionarsko društvo Teslić, ulica Svetog
Save 23 Teslić, JIB 4401295610009, podnosim Upravnom odboru Fonda solidarnosti Zahtjev
za oslobađanje od uplaćivanja posebnog doprinisa za solidarnost iz ličnih razloga.

_________________________________

(potpis podnosioca zahtjeva)