'?

a
!

E
,v
-e
a
PRIHLASKA Adresa domova m|ádeŽe (razítko):

E do domova mládeže

E
€
;
žáaam o přijetí do domova mládeže na školnírok
a
€ l
E

!
o
!
a PřÍjmení: Státní občanství:
c
n Jméno:
ta
a

Datum narození: Místo:

c Čís|oobčanskéhoprůkazu.)

Kód zdravotní pojišťovny

'6.
!

u|ice' čís|odomu:
]ď Adresa
!
a trva|ého místo' (obec):
a bydIiště:
PSC, pošta:

NQ Škola, kterou bude žák(yně) navštěvovat:

.řj;
ŤN nazev'.
trá
adresa:
šN
^9 oDor: ročník:

ĚY Adresa, na kterou Vám můŽeme zasílat zprávy:

2a

telefon: e-mail:

šG
el ř Udaje domova mládeže

o,i

cc

?'
') u cizinců číslopasu
!t
VYPLŇTE HŮLxoWtr,t PíSMEM NEBo PSACÍM STRoJEM

sEvT 49 o7o í
Otecr
Přr1menía jméno:
t^^é bydilštá

adresa zaměstnavateIe "/: kontaktní teleÍon:

Matka:
Přrjmení a.|méno:
t"^É byd'Ětá

kontaktní teIeÍon:
"d** 'áňěďňá*t"I"T

Jiný zákonný zástupce:

trva|é bydliště:

adresa zaměstnavateIe*) :
kontaktní teIeÍon:

lnformace pro vychovatele:

Nemoci, způsob |éěby, pravidelné uŽíváníléků,jiná závažná sdě|ení

Zfimová činnost

Měsíčnípop|atek za ubytování pro ško|nírok činí Kč

Kč
Částt<a za ce|odenní stravování pro příštíškolní rok

Vzh|edem ke způsobůmfinancování, si ředite|ství domova mládeže Vyhrazuje práVo uvede-

né ceny Ve zdůVodněných případech upravit iv průběhu ško|níhoroku. (Vyhl' č. 108/2005
Sb., o št.ol.lo1i"r' výchovných a ubytovacích zařízeních a školských účelovýchzařízeních,
vytri' č. 1o7l2óo5 Sb., o ško|ním stravování, Ve znění pozdějšíchpředpisů)'

Proh|ašuji, že všechny uvedené úclaje jsou pravdivé a Že jsem nezam|čel(a) závažnéskutečnosti

V Podpis uchazeče:

Datum: Podpis zákonného Zástupce:

*)
nepovinný Údai