Evidenční štítek

Žádost o výplatu nemocenského

po uplynutí podpůrčí doby

Místně příslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ Brno

MSSZ Brno

A. Základní identifikace
Příjmení Jméno Rodné příjmení Titul
Krejčí Pavlína Krejčí
Datum narození Rodné číslo
21.10. 1966 6660216035
1)
Ulice Číslo domu 1) Obec 1) PSČ Stát
Podolí 111 Podolí u Brna 66403 Česká republika
ID Datové schránky
cxgwcyx
Zaměstnán jako
X Zaměstnanec   OSVČ

B. Adresa v době dočasné pracovní neschopnosti 2)

Ulice Číslo domu Obec PSČ Stát
Podolí 111 Podolí u Brna 66403 CZ

C. Identifikace zaměstnavatele
Název IČ
ENVIK z.s. 07934815
Ulice Číslo domu Obec PSČ Stát
Kostelíček 1097/16 Brno 62800 Česká republika

D. Dočasná pracovní neschopnost

Číslo rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti Dočasně práce neschopen od
10727915-2206170001 17.6.2022

E. Identifikace ošetřujícího lékaře

Příjmení Jméno Titul Telefoní číslo
Stoklásková Helena 544247627
Ulice Číslo domu Obec PSČ Stát
Podolí 122 Podolí 66403

F. Důvody žádosti
viz přiložená lékařská zpráva z poslední hospitalizace v FNUSA

G. Datum vyplnění a podpis

14.12.2022

Datum, podpis pojištěnce

1)
Bydliště dle OP
2)
Vyplní žadatel pouze v případě, když není shodné s adresou jeho bydliště

___________________
ČSSZ/OSSZ vyžaduje a zpracovává osobní údaje v souladu s právními předpisy pro ochranu osobních údajů a pouze k legitimním
účelům. Více informací naleznete na https://www.cssz.cz/cz/gdpr.htm.

ZVNUPD v1.06