DRAF

BORANG A
(Subperaturan 3(1))
MALAYSIA
Negeri PAHANG
Daerah MARAN

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. .............................. TAHUN 20 ..........

Dalam hal Harta Pusaka YANG BIN TALIB, No KP: 260606-08-5127 (0344370), Tarikh Mati:
21/07/2007, No. Sijil Mati: D 286049 si mati
Petisyen daripada SYED SHAMSUDIN BIN YANG, No. KP: 681207-02-5077 (Pempetisyen)
yang beralamat di NO. 4 JALAN SINGA 20/D, SEKSYEN 20, 40300 SHAH ALAM, SELANGOR. No.
untuk dihubungi 0133508384 (No H/P) 0133745568 (No Tel)

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

Saya, pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:

1. Si mati telah mati pada 21 hari bulan Julai, tahun 2007

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai
Benefisiari / Pemiutang / Pembeli / Perbadanan / Pegawai Petempatan / Penghulu / Penggawa bagi
Mukim ......................................................................................................................................................
(*Sebagai benefisiari, pertalian saya dengan si mati ialah Anak Lelaki)

3. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya si mati meninggalkan seorang balu / balu-balu /
duda dan waris kadim seperti yang berikut:

Nama No. K/P (atau apa-apa Alamat Hubungan dengan

no. pengenalan lain) si mati

MAIMUNAH 360812-10-5254 NO. 159 FELDA JENGKA 4 ISTERI KEPADA

BINTI DAUD 26500 MARAN YANG BIN TALIB
PAHANG

ABD HAMID BIN 530902-08-6527 B-111 FELDA SRI PAGI ANAK LELAKI
YANG JENGKA 17 KEPADA YANG BIN
26400 BANDAR TUN TALIB
ABDUL RAZAK
PAHANG

HAMIDAH BINTI 550627-08-5746 NO. 18 FELDA TANJUNG ANAK PEREMPUAN

YANG JENGKA 20 KEPADA YANG BIN
26400 BANDAR TUN TALIB
ABDUL RAZAK
PAHANG

DRAF
 DRAF
SYED KHALID 580210-08-6425 2368 JLN BSS 3/1K ANAK LELAKI
BIN YANG BANDAR SEREMBAN KEPADA YANG BIN
SELATAN TALIB
71450 SEREMBAN
NEGERI SEMBILAN

SHARIPAH 601030-08-5142 NO. 4 JALAN SJ 9 ANAK PEREMPUAN

KHATIJAH BINTI TAMAN SETIA JASA KEPADA YANG BIN
SYED YANG 28000 TEMERLOH TALIB
PAHANG

SARIPAH 630423-02-6170 ANAK PEREMPUAN

SALMAH BINTI KEPADA YANG BIN
YANG TALIB

SYED 660208-02-5957 21-2-1 KELUMPUK JERIJIT ANAK LELAKI

JAMALUDDIN D KEPADA YANG BIN
BIN YANG JALAN 15/56 KERAMAT TALIB
WANGSA
54200 KUALA LUMPUR
WILAYAH PERSEKUTUAN
KUALA LUMPUR
SYED 681207-02-5077 NO. 4 JALAN SINGA 20/D ANAK LELAKI
SHAMSUDIN SEKSYEN 20 KEPADA YANG BIN
BIN YANG 40300 SHAH ALAM TALIB
SELANGOR

SHARIFAH 711020-02-5098 NO. PERSIARAN KIARA ANAK PEREMPUAN

MARIAM BINTI MAS 1 KEPADA YANG BIN
YANG TAMAN KIARA MAS TALIB
06700 PENDANG
KEDAH

SYED MUKTAR 740923-06-5587 LOT 1665 DESA MURNI ANAK LELAKI

BIN YANG SANGGANG KEPADA YANG BIN
28020 TEMERLOH TALIB
PAHANG

SYED 770916-06-6247 NO. 60 JALAN DC 2/5 ANAK LELAKI

SHAHARUDDIN DESA COALFIELDS KEPADA YANG BIN
BIN YANG 47000 SUNGAI BULOH TALIB
SELANGOR

SARIPAH 790906-06-5468 LOT 112 DESA TANJUNG ANAK PEREMPUAN

KURSIAH BINTI JALAN ISTANA KEPADA YANG BIN
YANG 06000 JITRA TALIB
06000 JITRA
KEDAH

DRAF
 DRAF
(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut:

A- HARTA TAK ALIH

Perihalan dan No. Lot Bandar / Kampung Bahagian Alamat harta
No. Hak milik / Petak / Mukim dan Daerah
/ PT

HSM 9024 PT 7880 MUKIM CHENOR 1/1 NO. 159 FELDA

MARAN JENGKA 4
26500 MARAN
PAHANG

HSM 9025 PT 7881 MUKIM CHENOR 1/1 NO. 159 FELDA

MARAN JENGKA 4
26500 MARAN
PAHANG

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

B- HARTA ALIH
Perihalan harta alih Nilai anggaran

SAHAM 1.00
NO AHLI :

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

C- HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI

Perihalan hutang Amaun Nama dan alamat

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut:

Jenis hutang Amaun Nama dan alamat

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

6. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang diperuntukkan
oleh Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

7. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu bagi pembahagian

DRAF
 DRAF
harta pusaka si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat pengakuan
ini dengan penuh kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan menurut
peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Bertarikh di .................... pada .................... hari bulan .................... 20 ..........

Ditandatangani dan dengan sesungguhnya

dan sebenarnya diakui oleh yang tersebut
namanya di atas .................................... ...........................................
di ............................................................ Tandatangan Pempetisyen
dalam Negeri ....................................
bertarikh pada ....................20 ...................

Di hadapan :

..................................................
Majistret / Pesuruhjaya Sumpah

DRAF