DERAF

BORANG A
(Subperaturan 3(1))
MALAYSIA
Negeri SELANGOR
Daerah KUALA LANGAT

AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955

GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. .............................. TAHUN 20 ..........

Dalam hal Harta Pusaka MAT BIN SALIM, No KP: 430228-10-5125 (1496246), Tarikh Mati:
13/08/2023, No. Sijil Mati: J913284 si mati
Petisyen daripada MUHAMAD SOLLAH BIN MAT, No. KP: 780329-10-5247 (Pempetisyen)
yang beralamat di NO 220 JALAN KENARI, BATU TIGA, KG SRI CHEEDING, 42700 BANTING,
SELANGOR. No. untuk dihubungi 0172062178 (No H/P) TIADA (No Tel)

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

Saya, pempetisyen yang dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:

1. Si mati telah mati pada 13 hari bulan Ogos, tahun 2023

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai
Benefisiari / Pemiutang / Pembeli / Perbadanan / Pegawai Petempatan / Penghulu / Penggawa bagi
Mukim ......................................................................................................................................................
(*Sebagai benefisiari, pertalian saya dengan si mati ialah Anak Lelaki)

3. Sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya si mati meninggalkan seorang balu / balu-balu /
duda dan waris kadim seperti yang berikut:

Nama No. K/P (atau apa-apa Alamat Hubungan dengan

no. pengenalan lain) si mati

ARBAIAH BINTI 640311-10-5236 LOT 251 ANAK PEREMPUAN

MAT JLN BANDAR LAMA KEPADA MAT BIN
TELOK SALIM
42500 TELOK PANGLIMA
GARANG
SELANGOR
SUZAINAL BIN 660511-10-6275 NO 48 ANAK LELAKI
MAT TAMAN SRI CHEEDING KEPADA MAT BIN
42700 BANTING SALIM
SELANGOR

MIRANI BINTI 680128-10-5752 BLOK C 0303 ANAK PEREMPUAN

MAT JALAN BATU NILAM 15 KEPADA MAT BIN
BANDAR BUKIT TINGGI SALIM
42000 PELABUHAN KLANG
SELANGOR

DERAF
 DERAF
ZAHROL BIN 720606-10-5743 NO 76 ANAK LELAKI
MAT JALAN BSE 4/25 KEPADA MAT BIN
BANDAR SERI EHSAN SALIM
42700 BANTING
SELANGOR

MUHAMAD 741012-10-5343 NO 220 ANAK LELAKI

ZAMANI BIN JALAN KENARI KEPADA MAT BIN
MAT KG SERI CHEEDING SALIM
42700 BANTING
SELANGOR

MUHAMAD 780329-10-5247 NO 220 JALAN KENARI ANAK LELAKI

SOLLAH BIN BATU TIGA KEPADA MAT BIN
MAT KG SRI CHEEDING SALIM
42700 BANTING
SELANGOR

AGUSSALAM 860831-43-6391 NO 220 ANAK LELAKI

BIN MAT JALAN NURI KEPADA MAT BIN
KAMPUNG SRI CHEEDING SALIM
42700 BANTING
SELANGOR

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut:

A- HARTA TAK ALIH

Perihalan dan No. Lot Bandar / Kampung Bahagian Alamat harta
No. Hak milik / Petak / Mukim dan Daerah
/ PT

PM 5595 29906 MUKIM TANJUNG 1/1

DUA BELAS KUALA
LANGAT

PM 5454 29971 MUKIM TANJUNG 1/1

DUA BELAS KUALA
LANGAT

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

B- HARTA ALIH
Perihalan harta alih Nilai anggaran

DERAF
 DERAF
SAHAM - PERTUBUHAN PELADANG 2,000.00
NO AHLI : 1502

SAHAM 5,000.00
NO AHLI :

WANG SIMPANAN - AGRO BANK 5,000.00

NO AKAUN : 2005541000028171

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

C- HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI

Perihalan hutang Amaun Nama dan alamat

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut:

Jenis hutang Amaun Nama dan alamat

- TIADA -

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

DERAF
 DERAF

6. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang diperuntukkan
oleh Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

7. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu bagi pembahagian harta pusaka
si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat pengakuan ini dengan
penuh kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan menurut peruntukan
Akta Akuan Berkanun 1960.

Bertarikh di .................... pada .................... hari bulan .................... 20 ..........

Ditandatangani dan dengan sesungguhnya

dan sebenarnya diakui oleh yang tersebut
namanya di atas .................................... ...........................................
di ............................................................ Tandatangan Pempetisyen
dalam Negeri ....................................
bertarikh pada ....................20 ...................

Di hadapan :

..................................................
Majistret / Pesuruhjaya Sumpah

DERAF