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Deficiência e Reabilitação

ISSN: 0963-8288 (Impresso) 1464-5165 (Online) Página inicial da revista: http://www.tandfonline.com/loi/idre20

Posições do tornozelo potencialmente facilitando

maior contração máxima dos músculos do
assoalho pélvico: uma revisão sistemática e metanálise

Priya Kannan, Stanley Winser, Ravindra Goonetilleke e Gladys Cheing

Para citar este artigo: Priya Kannan, Stanley Winser, Ravindra Goonetilleke & Gladys Cheing (2018): Posições do
tornozelo potencialmente facilitando maior contração máxima dos músculos do assoalho pélvico: uma revisão sistemática e meta-
análise, Disability and Rehabilitation, DOI: 10.1080/09638288.2018. 1468934

Para acessar este artigo: https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1468934

Publicado on-line: 07 de maio de 2018.

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DEFICIÊNCIA E REABILITAÇÃO
https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1468934

ARTIGO DE PESQUISA

Posições do tornozelo potencialmente facilitando maior contração máxima dos músculos do

assoalho pélvico: uma revisão sistemática e metanálise

Priya Kannana, Stanley Winsera , Ravindra Goonetillekeb e Gladys Cheinga

b
Departamento de Ciências da Reabilitação, Universidade Politécnica de Hong Kong, Hung Hom, Hong Kong; Laboratório de Desempenho Humano,
uma

Departamento de Engenharia Industrial e Gestão Logística, Universidade de Ciência e Tecnologia de Hong Kong, Kowloon, Hong Kong

RESUMO HISTORIA DO ARTIGO

Recebido em 13 de dezembro de 2017
Objetivos: Avaliar o efeito das posições do tornozelo na musculatura do assoalho pélvico em mulheres.
Métodos: Vários bancos de dados foram pesquisados desde o início até julho de 2017. A qualidade do estudo foi classificada usando Revisado em 20 de abril de 2018
Aceito em 20 de abril de 2018
a classificação de recomendações, avaliação, desenvolvimento e sistema de avaliação e a “ferramenta de ameaças à validade”.

PALAVRAS-CHAVE
Resultados: Quatro estudos foram elegíveis para inclusão. A meta-análise revelou atividade de repouso significativamente maior dos
Posições do tornozelo; músculos do
músculos do assoalho pélvico na posição neutra do tornozelo (1,36 (95% CI 2,30, 0,42) p ¼ 0,004) e induziu 15 dorsiflexão (1,65 (95% assoalho pélvico; incontinência
CI 0,81) p ¼ 0,0001) em comparação com2,49,
induzida 15 flexão plantar. urinária de esforço; revisão sistemática
Contração voluntária máxima significativamente maior do assoalho pélvico foi encontrada na dorsiflexão em comparação com a flexão
plantar (2,28 (IC 95% 3,96, 0,60) p ¼ 0,008). As meta-análises não revelaram diferenças significativas entre a posição neutra do
tornozelo e 15º de dorsiflexão para qualquer atividade de repouso (0,30 (95% CI 0,75, 1,35) p ¼ 0,57) ou contração voluntária máxima
(0,97 (95% CI 0,77, 2,72) p ¼ 0,27 ).
Conclusão: O treinamento da musculatura do assoalho pélvico para mulheres com incontinência urinária pode ser realizado em pé com
os tornozelos em posição neutra ou dorsiflexão para facilitar maior contração máxima da musculatura do assoalho pélvico. Como o
suporte uretral requer contração em repouso dos músculos do assoalho pélvico, a diminuição da atividade de repouso na flexão plantar
identificada na meta-análise indica que as usuárias de salto alto com incontinência urinária podem apresentar mais vazamentos durante
o esforço em pé.

IMPLICAÇÕES PARA A REABILITAÇÃO

Análises combinadas revelaram que a contração voluntária máxima do músculo do assoalho pélvico é maior na dorsiflexão do
tornozelo induzida do que na flexão plantar induzida.
Como o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico envolve a obtenção de uma maior contração voluntária máxima, o
treinamento da musculatura do assoalho pélvico para mulheres com incontinência urinária de esforço pode ser realizado em pé
com os tornozelos em posição neutra ou em dorsiflexão.
A diminuição da atividade de repouso na flexão plantar identificada na meta-análise indica que as usuárias de salto alto com
incontinência urinária de esforço podem potencialmente apresentar mais perdas durante o esforço em pé.

Mulheres com incontinência urinária de esforço devem ser aconselhadas a usar sapatos baixos em vez de salto alto e devem ser
alertadas sobre a postura corporal e as posições dos tornozelos assumidas durante o exercício e as atividades diárias.

Introdução
A incontinência urinária é uma condição comum em mulheres, com prevalência de
8,5 a 38% [1]. A maioria das mulheres com incontinência urinária tem incontinência
urinária de esforço (IUE) [1]. A IUE é controlada pelo suporte do colo vesical e pelos
sistemas de fechamento esfincteriano [1]. Os músculos elevadores do ânus (músculo
chave do assoalho pélvico (MAP)) formam um componente importante do sistema de
a atividade pode ser influenciada por diferentes posições do corpo (por exemplo,
sentado ou em pé) [3,4] e postura lombopélvica [5]. A atividade de repouso dos MAP
significativamente maior é encontrada em pé [4,5]; no entanto, a contração voluntária
máxima (CVM) não difere entre as posições sentada ou em pé [4]. Capson et ai. [5]
encontraram atividade de repouso dos MAP significativamente maior na postura
hipolordótica em comparação com a postura hiperlordótica. Eles também encontraram

suporte uretral [1]. Os músculos elevadores do ânus consistem em fibras musculares MVC de MAP significativamente maior na postura em pé normal em comparação com

estriadas do tipo 1, que mantêm o tônus muscular constante necessário para manter a posição em pé com hiper ou hipolordose [5]. Além de apoiar as vísceras abdominais

o hiato urogenital fechado [1]. Além disso, os MAP desempenham um papel importante
no fechamento uretral em repouso e quando a pressão intra-abdominal aumenta
durante o esforço (por exemplo, espirros ou exercícios) [2]. O descondicionamento
ou disfunção dos MAP geralmente leva à incontinência urinária [1]. Estudos mostram
que o PFM
e pélvicas, os MAP também contribuem para a estabilidade segmentar da coluna
lombar e da pelve [6-9].
Assim, foi postulado que mudanças na postura lombopélvica (lordose lombar e
inclinação/inclinação pélvica) podem criar mudanças na atividade dos MAP [5].

CONTATO Priya Kannan priya.kannan@polyu.edu.hk Departamento de Ciências da Reabilitação, Universidade Politécnica de Hong Kong, Hung Hom, Kowloon,
Hong Kong

2018 Informa UK Limited, negociando como Taylor & Francis Group

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2 P. KANNAN ET AL.

Estudos anteriores descobriram que diferentes posições do tornozelo (dorsiflexão, Critérios de elegibilidade
neutro e flexão plantar) alteram a atividade dos MAP em mulheres, mas com resultados
Os artigos foram incluídos para revisão se atendiam aos seguintes critérios de inclusão:
contraditórios [10-14]. Alguns estudos encontraram atividade de MAP significativamente
mulheres de todas as faixas etárias; avaliar o efeito da posição do tornozelo (ou seja,
maior na flexão plantar do tornozelo induzida (cunhas sob os calcanhares) em
neutro, pés descalços, dorsiflexão e flexão plantar) ou sapatos de salto alto na atividade
comparação com o tornozelo neutro e dorsiflexão induzida (colocação de cunhas sob
dos MAP usando eletromiografia de superfície (EMG), ultrassom, dinamometria ou
os dedos) [12,14].
palpação digital.
No entanto, outros estudos encontraram maior atividade dos MAP no tornozelo neutro
Resumos de conferências, comunicações curtas e teses de doutorado também foram
e dorsiflexão induzida em oposição à flexão plantar induzida [10,13]. Como as posições incluídos na revisão. Resumos de conferências e curtas
do tornozelo podem influenciar os MAP de repouso e CVM, vale a pena identificar a
as comunicações que fornecem dados de média e desvio padrão foram incluídas para
posição do tornozelo facilitando maior contração máxima para auxiliar o treinamento
meta-análise, mas não para avaliação da qualidade metodológica. Ensaios controlados
dos MAP para mulheres com IUE. observacionais e randomizados (ECRs) foram considerados elegíveis para inclusão
Estudos da cinética da marcha de salto alto relatam que os sapatos forçam os
nesta revisão. Nenhuma restrição de busca foi aplicada quanto ao idioma de publicação.
tornozelos em flexão plantar em pé e andando [15,16]. Um peso de evidências
biomecânicas sugere que sapatos de salto alto criam mudanças na postura lombopélvica Os autores foram contatados para quaisquer dados incompletos nos estudos incluídos.
[17-23]. Dada a influência do salto alto na posição do tornozelo e a associação entre a
posição do tornozelo e a atividade dos MAP, é necessário investigar o efeito do salto
alto na atividade dos MAP.
Avaliação de qualidade e extração de dados

Dois revisores independentes realizaram avaliação da qualidade de cada estudo

O objetivo desta revisão sistemática é: (1) avaliar o efeito da posição do tornozelo
no repouso e CVM dos MAP em mulheres e (2) revisar a literatura sobre o incluído. A avaliação da qualidade dos estudos incluídos foi realizada utilizando duas
impacto do salto alto na atividade dos MAP em mulheres. ferramentas: (1) a ferramenta GRADE desenvolvida para avaliar a qualidade de estudos
observacionais e ECRs e (2) “ameaças à validade”, que é uma ferramenta genérica

Os achados desta revisão informarão os médicos sobre qual posição do tornozelo desenvolvida para detectar ameaças a validade em estudos observacionais [25].

pode ser usada como adjuvante ao treinamento de MAP para mulheres com IUE.
O software GRADE profiler 3.6 foi usado para avaliar a qualidade da evidência. No
sistema GRADE, os estudos observacionais começam como “baixa qualidade”. Os
estudos podem ser atualizados se as análises agrupadas mostrarem um grande efeito
Materiais e métodos (þ1 grande; þ2 muito grande) [26]. A qualidade do estudo foi rebaixada pelos seguintes

Design de estudo motivos:

1. Risco de viés: limitações em estudos observacionais, como falha

Esta revisão sistemática foi desenvolvida e relatada de acordo com as diretrizes de
itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA) [24]. aplicar critérios de elegibilidade, falhas na mensuração da exposição e desfechos

Nossa revisão está registrada no registro PROSPERO (CRD42017072460). e falha no controle de fatores de confusão [27].

2. Inconsistência: heterogeneidade estatística expressa por grande valor de qui-

2
quadrado (I > 50%) [28].
Estratégia de pesquisa 3. Indireta: uso de medidas substitutas de resultados [29].
Uma pesquisa eletrônica foi realizada na AMED, CINAHL, EMBASE, Ovid Medline, 4. Imprecisão: quando o intervalo de confiança não se sobrepõe ou é amplo [30].

PubMed, Web of Science e Google Scholar desde o início do banco de dados até julho
de 2017. As listas de referência de todos os artigos de texto completo incluídos foram
pesquisadas para mais artigos elegíveis. Não foram realizadas buscas adicionais. O
Medical Subject Headings (MeSH) e as palavras-chave específicas do banco de dados
foram usados para recuperar os estudos. Como as bases de dados eletrônicas possuem
termos específicos do MeSH, cada uma foi pesquisada de forma independente. A
estratégia de busca para Ovid Medline é relatada na Tabela 1. Um revisor realizou
buscas nas bases de dados eletrônicas. Os artigos incluídos foram combinados em
uma biblioteca de referência e artigos duplicados foram removidos. Dois revisores
realizaram independentemente a triagem de título, resumo e texto completo. As
discrepâncias foram resolvidas por discussão entre os revisores. Um terceiro revisor foi
contatado por questões não resolvidas
discrepâncias.
5. Viés de publicação: rebaixado se os estudos forem patrocinados pela indústria. Se
mais de 10 estudos estivessem disponíveis para meta-ana
lysis, usamos um gráfico de funil [31].
A validade interna de um estudo é avaliada por nove itens do instrumento “ameaças
à validade”: viés de seleção (imprecisão diagnóstica, representatividade dos participantes
e amostragem); variação/ chance aleatória (tamanho da amostra); viés de detecção
(validade dos instrumentos de avaliação, período de seguimento semelhante para casos
e controles e cegamento); viés de atrito (perda de seguimento); e viés de relato (viés do
investigador/financiamento) [25]. Os itens são pontuados como um visto (ÿ) para
nenhuma evidência de viés, cruz (X) para evidência de viés, ponto de interrogação (?)
para relatórios insatisfatórios ou risco incerto de viés e n/a para não aplicável ao projeto
de pesquisa [25 ]. De acordo com esta ferramenta de avaliação da qualidade,

Tabela 1. Termos de pesquisa e estratégia de pesquisa para Ovid Medline.

Áreas de assunto (combinadas com "E'") Termos de pesquisa usados (combinados com "Ou")

Salto alto Salto alto .mp; sapato de salto alto. mp; calcanhar positivo. mp; calcanhar negativo.mp; cunha
calcanhar.mp; plataforma calcanhar.mp; estilete.mp; inclinação positiva.mp; inclinação negativa.mp; cunhas.mp; e sapatos/.

Posições do tornozelo Tornozelo/; Neutro.mp; dorsiflexão.mp; flexão plantar.mp; pés descalços.mp; e horizonte
tal permanente.mp.
Atividade muscular do assoalho pélvico Assoalho pélvico/; músculo do assoalho pélvico .mp; atividade muscular do assoalho pélvico; PFM .mp; contrato de descanso
ção.mp; e contração voluntária máxima.mp.

mp: palavra-chave; /: cabeçalho de assunto médico;

: truncamento.
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a qualidade metodológica de um estudo é classificada como “alta”, “moderada” ou
“baixa”. Estudos com pontuação de 70% foram considerados altos, 40-69%
moderados e <40% considerados de baixa qualidade, respectivamente [25]. As
porcentagens foram obtidas dividindo-se o número total de tiques pelo número
total de itens de validade utilizados pelo instrumento [25].
Dois revisores extraíram independentemente os dados de cada estudo incluído
utilizando um formulário padronizado de extração de dados.
As discrepâncias foram resolvidas por discussão entre os dois revisores e um
terceiro revisor foi contatado para quaisquer discrepâncias não resolvidas. Os
dados extraídos dos estudos incluíram: autor e ano, idioma e país de publicação,
desenho do estudo, participantes, instrumento de avaliação, altura do calcanhar
em polegadas/posições do tornozelo e dados de atividade da MAP para várias
posições do tornozelo.
Análise de dados
Os dados de repouso e MVC PFM foram usados para obter uma estimativa
combinada da diferença entre as posições do tornozelo usando o Review Manager
5.3. Um algoritmo baseado em computador foi usado para calcular a média e o
SD a partir de intervalos medianos e interquartis (IQR)
Figura 1. Fluxo de estudos através da revisão.
POSIÇÕES DO TORNOZELO E ATIVIDADE DOS MÚSCULOS DO SOALHO PÉLVICO 3
(http://vassarstats.net/median_range.html) [32]. Meta-análises para atividade de
repouso dos MAP e CVM foram realizadas para as seguintes comparações: (1)
posição neutra do tornozelo e flexão plantar, (2) posição neutra do tornozelo e
dorsiflexão e (3) dorsiflexão e flexão plantar. Todos os estudos incluídos para
meta-análise usaram a mesma medida de resultado e, portanto, a diferença média
ponderada foi calculada. Um modelo de efeito fixo foi usado para hetero
2
geneidade < 50%) e um modelo de efeitos aleatórios usado para máximo
2
(eu heterogeneidade (eu> 50%) [33].
Resultados
Fluxo de estudos através da revisão
As buscas identificaram 25 artigos potencialmente relevantes; dos quais nove
foram selecionados na fase de resumo e sete foram elegíveis para triagem de
texto completo. Dos sete artigos, quatro (três textos completos e um resumo de
conferência) foram elegíveis para inclusão. O fluxo de estudos através da revisão
está resumido na Figura 1. Todos os três
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4 P. KANNAN ET AL.
artigos de texto completo e um resumo de conferência foram observacionais
estudos. Nenhum ECR foi identificado na busca.
Características dos estudos individuais
Um resumo dos estudos incluídos é apresentado na Tabela 2. Em
No total, os dados de 230 mulheres foram incluídos na meta-análise.
Todos os estudos incluídos foram publicados em inglês. Dois estudos foram
realizado em Taiwan, um no Egito e um na Itália. Dos quatro
incluíram estudos, dois [12,14] relataram média e DP, um relatou
média e IQR [11], e um estudo relatou mediana e IQR [13].
A idade média das mulheres nos estudos incluídos variou de
26-72 anos. Três dos quatro estudos usaram EMG com
sonda e um estudo usou um eletrodo de superfície com EMG para avaliar a
atividade bioelétrica de PFM. Nenhum estudo avaliando a
efeito de sapatos de salto alto na atividade dos MAP foi identificado em
as buscas.
Um estudo incluído [13] avaliou o efeito de oito
posições (dorsiflexão ativa e flexão plantar, tornozelo passivo
dorsiflexão e flexão plantar usando 2,5 cm, e 4,5 cm de madeira
bloqueios sob os dedos e calcanhares, respectivamente e tornozelo ativo
dorsiflexão e flexão plantar com os braços acima dos ombros) na atividade dos
MAP em mulheres sem incontinência. Um estudo
[12] avaliaram o efeito de três posições do tornozelo (tornozelo neutro
posição, dorsiflexão passiva do tornozelo e flexão plantar usando um
plataforma ajustável ajustada em 15 sob os dedos dos pés e calcanhares,
respectivamente) na atividade dos MAP em mulheres com IUE. Um estudo [14]
avaliou o efeito da posição do tornozelo combinada com a inclinação pélvica
(posição neutra do tornozelo com inclinação pélvica normal, inclinação pélvica anterior
criada pela dorsiflexão do tornozelo e inclinação pélvica posterior criada pela
flexão plantar do tornozelo) na atividade dos MAP em mulheres com IUE. Um
estudo [11] de mulheres com IUE avaliou a atividade dos MAP em sete
posições do tornozelo: em pé horizontal e em pé com os tornozelos em
flexão dorsal e plantar em 5, 10 e 15, respectivamente.
Qualidade
O resumo das descobertas geradas pelo software GRADE profiler é apresentado
na Tabela 3. A qualidade da evidência GRADE para
as comparações variaram de “baixo” a “moderado”. A qualidade metodológica dos
estudos incluídos é apresentada na Tabela 4.
três estudos de texto completo, dois eram de qualidade metodológica moderada e
um de baixa qualidade. Os itens, imprecisão diagnóstica, representatividade dos
participantes, validade do instrumento de avaliação e
viés de relato foram relatados em todos os três estudos. Sem relatórios
viés foi identificado em qualquer um dos estudos incluídos.
Efeitos da posição do tornozelo na atividade dos MAP
Atividade de descanso
A qualidade metodológica dos três estudos que contribuíram com dados de
atividade de MAP em repouso variou de baixa a moderada. O conjunto
A análise mostrou atividade de MAP em repouso significativamente maior no tornozelo
posição neutra em relação à flexão plantar do tornozelo ( 1,36 (95% CI
2,30, 0,42) p = 0,004; n = 168; Figura 2); a prova GRADE
para esta comparação foi baixa. A meta-análise revelou atividade de repouso dos
MAP significativamente maior na dorsiflexão do tornozelo em comparação
para flexão plantar do tornozelo ( 1,65 (IC 95% 2,49, 0,81) p ¼ 0,0001;
n = 168; Figura 3). A evidência GRADE para esta comparação foi
também baixo. Não houve diferença significativa na atividade dos MAP em repouso
entre a posição neutra do tornozelo e a dorsiflexão (0,30 [IC 95%
0,75, 1,35] p = 0,57; n = 168; Figura 4). A evidência GRADE foi
considerado moderado para esta comparação.
MVC de PFMs
Os dados reunidos de quatro estudos [11-14] revelaram significativamente
maior MVC dos MAP na dorsiflexão do tornozelo em comparação com a flexão plantar
(2,28 [IC 95% 0,60] p = 0,008;
3,96, n = 230); Figura 5).
No entanto, não houve diferença significativa da MVC no tornozelo neutro
posição em comparação com a dorsiflexão (0,97 [IC 95% 0,77, 2,72]
p = 0,27; n = 230; Figura 6). A evidência GRADE para ambos
comparações foi moderada e a qualidade metodológica
estudos que contribuíram com dados para essas comparações variaram de baixo
moderar.
Análise sensitiva
Uma análise de sensibilidade foi realizada removendo dois estudos: um
estudo [11] que forneceu média e IQR e um que forneceu
mediana e IQR [13]. A análise de sensibilidade não alterou a
resultados obtidos para quaisquer comparações de repouso ou CVM.
Atividade de repouso: tornozelo neutro vs. flexão plantar (p = 0,002); flexão dorsal
vs. flexão plantar (p = 0,003); e tornozelo neutro versus dorsi flexão (p = 0,95).
CVM: dorsiflexão vs. flexão plantar (p ¼ 0,006)
e tornozelo neutro versus dorsiflexão (p = 0,26).
Discussão
O treinamento de MAP é o tratamento de primeira linha para IUE em mulheres [10].
O treinamento dos MAPs facilita uma contração automática e inconsciente dos
MAPs, aumentando a pressão de fechamento uretral durante
repouso e esforço [34]. Identificar a posição ideal do tornozelo para
melhorar a MVC é crucial para o treinamento de MAP em mulheres com IUE. Como um
resultado de evidências contraditórias, a posição ideal do tornozelo para
maior repouso e contração máxima dos MAP em mulheres não é
conhecido. Até o momento, nenhuma revisão sistemática avaliou o efeito de
posição do tornozelo na atividade dos MAP em mulheres. O efeito de sapatos de
salto alto (que alinham os tornozelos em flexão plantar) na atividade dos MAP
também não foi avaliado. Por isso, analisamos o efeito
da posição do tornozelo na atividade dos MAP em mulheres.
As análises combinadas revelaram um período de repouso significativamente maior
atividade para MAPs em posição neutra do tornozelo e 15 de dorsiflexão
comparado a 15 de flexão plantar. Os MAP e a fáscia endopélvica
trabalham em uníssono para manter a continência e fornecer suporte uretral [1]. A
atividade dos GFPs em repouso garante que o apoio
função (sistema de suporte uretral) é normal [35]. A constante
O tom PFM mantém a rigidez da camada de suporte sob o
uretra [1]. Quando a rigidez da camada de suporte é reduzida,
há menos resistência à deformação sob
pressão abdominal. Essa perda de rigidez aumenta a possibilidade de
IUE devido ao fechamento ineficiente da luz uretral [1]. Sediada
sobre os achados aqui, nós hipotetizamos que usuários de salto alto
com IUE pode experimentar mais vazamento durante o esforço em uma posição
em pé devido à diminuição da rigidez do suporte
camada uretral. Mais investigações são necessárias para confirmar isso devido
ao pequeno tamanho da amostra, qualidade metodológica e número limitado de
estudos incluídos para meta-análise.
A meta-análise revelou que 15 dorsiflexão do tornozelo facilitam maior CVM
dos MAP do que 15 flexão plantar em mulheres
com SUI. Não houve diferença significativa na CVM entre os
posição neutra do tornozelo e 15º de dorsiflexão. O manejo conservador da IUE
baseia-se principalmente na reeducação perineal, que é
usado para aumentar a força e resistência dos MAPs e esfíncter uretral estriado
[2]. O fortalecimento da GFP envolve alcançar
um maior MVC [36]. Com base nos resultados desta revisão, sugerimos que o
treinamento de MAP em mulheres com IUE deva ser realizado
com os tornozelos em posição neutra ou 15º de dorsiflexão. Mulheres com
 AN:
posição
neutra
do
tornozelo;
DF:
dorsiflexão;
EMG:
eletomografia;
CVM:
contração
voluntária
máxima;
FP:
flexão
plantar;
IUE:
incontinência
urinária
de
esforço. Chen
et
ai.
[13] Cerruto
et
al
[11] Chen
et
ai.
[12] Autor
e
data Tabela
2.
Características
dos
estudos
incluídos.
El-
Shamy
et
ai.
[14]
Idioma
e
país
Taiwan
de
publicação
Inglês, Taiwan Inglês, Inglês, Inglês,
Egito
Itália
Observação Observação Observação Observação Design
de
estudo
Mulheres
com
IUE
n¼
30
Idade:
40–
50
anos
Paridade:
média
e
variação
não
são Mulheres
do
continente
n¼
31
Idade:
26–
60
anos
Paridade:
média
e
variação
não
são Mulheres
com
IUE
n¼
15
Idade:
29–
49
anos
Paridade:
média
e
variação
não
são Mulheres
com
IUE
n¼
39
Idade:
38–
72
anos
Paridade:
média
3,2
(intervalo
1–
8)
relatado. relatado. relatado.
Participantes
Dispositivo
urodinâmico
(EMG) Eletrodos
de
EMG.
sonda
vaginal
com
biofeedback
EMG
de
superfície
usando
intra Biofeedback
EMG
usando
superfície Eletrodos
de
EMG.
sonda
vaginal
com
biofeedback
EMG
de
superfície
usando
intra
usando
sonda
intravaginal
com
eletrodos
de
superfície.
Eletrodos
EMG
Ferramenta
de
avaliação
Tornozelo
neutro
com
pélvica
normal Tornozelo
neutro,
em
pé
com Tornozelo
neutro,
em
pé
com Tornozelo
neutro,
em
pé
com
em
pé
com
inclinação
pélvica
anterior
e
tornozelos
em
DF
(com
plataforma
ajustável
fixada
em
15
sob
os
dedos),
e
em
pé
com
inclinação
pélvica
posterior
e
tornozelos
em
PF
(com
plataforma
ajustável
fixada
em
15
sob
os
calcanhares). tornozelos
em
DF
(com
blocos
de
madeira
de
2,5
cm
sob
os
dedos)
e
PF
(com
blocos
de
madeira
de
2,5
cm
sob
os
calcanhares). tornozelos
em
dorsiflexão
e
flexão
plantar
em
15. tornozelos
em
DF
(com
plataforma
ajustada
em
15
abaixo
dos
dedos)
e
PF
(com
plataforma
ajustável
em
15
abaixo
dos
calcanhares).
Altura
do
calcanhar/
posição
do
tornozelo
MVC:
AN:
19,7
(6,6). Em
repouso:
AN:
8,9
(3,8) MVC:
AN:
16,7
(7,6–
37,5). MVC:
AN:
278,5
(225,6). Em
repouso:
AN:
32
(8,8). MVC:
AN:
15,1
(5,5). Em
repouso:
AN:
6,9
(3,2).
PF:
18,0
(6,0). DF:
20,9
(5,8). FP:
7,2
(2,0) DF:
9,0
(3,2) PF:
16,4
(5,8–
40,9). DF:
18,0
(7,8–
37,6). PF:
316
(147,7). DF:
233,5
(122,6). PF:
40
(11,8). DF:
58
(18,5). PF:
13,9
(5,0). DF:
16,1
(4,8) FP:
5,5
(2,1). DF:
6,9
(2,7).
Média
(DP)
em
repouso
e
CVM
de
PFMs
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6 P. KANNAN ET AL.

Tabela 3. Resumo dos achados (GRADE).

Atividade de PFM em repouso

Riscos comparativos ilustrativos (IC 95%)

Risco correspondente
Risco assumido Atividade dos MAP em Efeito relativo Número de participantes Qualidade da evidência
Resultados Flexão plantar repouso: tornozelo neutro (IC 95%) (estudos) (GRAU) Comentários

Atividade dos MAP em A atividade média de MAP em repouso: 138 €€

repouso: neutro vs. neutro vs. flexão plantar nos grupos (2 estudos) lowa–c
flexão plantar de intervenção foi 1,51 menor
(2,46-0,57 menor)

Atividade dos MAP em A atividade média dos MAP em repouso: 138 €€

repouso: dorsiflexão dorsiflexão vs. flexão plantar na (2 estudos) lowa–c
vs. flexão plantar intervenção
grupos foi 1,55
menor (2,4-0,71
menor)
Atividade dos MAP em A atividade média dos MAP em repouso: 138 €
repouso: tornozelo neutro tornozelo neutro versus dorsiflexão (2 estudos) moderado, b, d
versus dorsiflexão nos grupos de intervenção
estava

0,04 superior
(1,02 inferior a 1,09 superior)
uma

Critérios de elegibilidade especificados; acompanhamento adequado (portanto, não rebaixado).

b 2
I ¼ 0% (portanto, não rebaixado).
c
Wide CI (portanto rebaixado).
d
IC estreito (portanto, não rebaixado).

Contração voluntária máxima dos MAPs

Riscos comparativos ilustrativos (IC 95%)

Risco assumido Risco correspondente Efeito relativo Nº de participantes Qualidade da evidência

Resultados Flexão plantar CVM dos MAPs: dorsiflexão (IC 95%) (estudos) (GRAU) Comentários

MVC de PFMs: íon dorsiflexão A CVM média dos MAPs: flexão dorsal 230 €
vs. flexão de alcatrão plano vs. flexão plantar nos grupos de (4 estudos) moderado-c
intervenção foi 2,28 menor (3,9-0,60
menor)

CVM dos MAPs: tornozelo A média da CVM dos MAPs: tornozelo 230 €
neutro vs. dorsiflexão neutro versus dorsiflexão nos grupos (4 estudos) moderado-c
de intervenção foi 0,97 maior (0,77
menor - 2,72 maior)

A base para o risco assumido (por exemplo, o risco mediano do grupo de controle entre os estudos) é fornecida em notas de rodapé. O risco correspondente (e seu intervalo de confiança de 95% (IC)) é baseado no risco
assumido no grupo de comparação e no efeito relativo da intervenção (e seu IC de 95%).
Graus de evidência do Grupo de Trabalho GRADE Alta
qualidade: é muito improvável que pesquisas adicionais mudem nossa confiança na estimativa do efeito.
Qualidade moderada: pesquisas adicionais provavelmente terão um impacto importante em nossa confiança na estimativa do efeito e podem alterar a estimativa.
Baixa qualidade: é muito provável que pesquisas adicionais tenham um impacto importante em nossa confiança na estimativa do efeito e provavelmente alterem a estimativa.
Qualidade muito baixa: estamos muito incertos sobre a estimativa.
uma

Critérios de elegibilidade especificados; acompanhamento adequado (portanto, não rebaixado).

b2
EU
¼ 0% (portanto, não rebaixado).
c
Wide CI (portanto rebaixado).
IC: intervalo de confiança; CVM: contração voluntária máxima; MAP: músculo do assoalho pélvico.

A IUE pode ser desencorajada a usar sapatos de salto alto devido ao efeito
da flexão plantar do tornozelo na CVM.
O mecanismo proposto de como as posições do tornozelo podem afetar
a atividade dos MAP está relacionado às inclinações pélvicas anteriores e
posteriores induzidas pela dorsiflexão e flexão plantar, respectivamente [5,12,14].[37,38]. No entanto, a palpação digital tem as desvantagens de viés subjetivo
A inclinação pélvica anterior criada pela dorsiflexão é postulada para aumentar
a saída pélvica, afastar as tuberosidades isquiáticas e o sacro e o cóccix em
direção anterior e inferior, resultando no fechamento da parede vaginal
suburetral, uretra e colo da bexiga, e elevando o suporte uretral [12]. Além
disso, as alterações induzidas pela dorsiflexão na pelve, sacro e cóccix fazem
com que as inserções do músculo pubococcígeo se aproximem, resultando
em um encurtamento das fibras musculares. Acredita-se que essas distorções
aumentam a contratilidade dos músculos MAP [4,14].
Vários métodos como perineometria de superfície, palpação digital, ultra-
som, ressonância magnética e EMG têm sido usados para registrar a
atividade dos MAP. Destes, a palpação digital e a perineometria são
consideradas os “padrões-ouro” para a avaliação da contração dos MAP
e baixa repetibilidade [37,39], enquanto a perineometria é limitada pela
interferência da pressão intra-abdominal [37,40]. Apesar das limitações na
detecção e do ruído elétrico que afeta o sinal, a EMG de superfície é uma
das modalidades utilizadas para investigar a função PFM em tempo real
[4,41]. Todos os estudos incluídos aqui usaram EMG de superfície para medir
PFM ativo
idade. Três dos quatro estudos incluídos usaram EMG de superfície com
uma sonda vaginal e um estudo usou apenas eletrodos de superfície. Vale
ressaltar que PFM EMG via sonda vaginal tem alta
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POSIÇÕES DO TORNOZELO E ATIVIDADE DOS MÚSCULOS DO SOALHO PÉLVICO 7

Tabela 4. Qualidade metodológica dos estudos incluídos.

Ameaças à validade Chen et ai. [12] Chen et ai. [13] El-Shamy et ai. [14]

Viés de seleção (imprecisão diagnóstica) ÿÿ ÿ

Viés de seleção (representatividade dos participantes) ÿÿ ÿ
Viés de seleção (amostragem) X XX
Variação/chance aleatória (tamanho da amostra) X X X
Viés de detecção (validade da ferramenta de avaliação) ÿÿ ÿ
Viés de detecção (acompanhamento) s/ n/D n/D
an/ (viés do investigador ou financiamento)
Viés de detecção (cego) n/a Viés de atrito (perda de acompanhamento) ÿ Viés de relato n/D

ÿÿ ÿ dÿ ?

Classificação de qualidade Moderada (55%) Moderado (55%) Baixo (44%)

ÿ: não há evidência de viés; X: evidência de viés; ?: relatórios insatisfatórios ou risco incerto de viés; n/a: não aplicável ao desenho da pesquisa.

Figura 2. Atividade de repouso da musculatura do assoalho pélvico: tornozelo neutro x flexão plantar.

Figura 3. Atividade de repouso dos músculos do assoalho pélvico: dorsiflexão vs. flexão plantar.

Figura 4. Atividade de repouso da musculatura do assoalho pélvico: tornozelo neutro versus dorsiflexão.

Figura 5. Contração voluntária máxima da musculatura do assoalho pélvico: dorsiflexão do tornozelo vs. flexão plantar.
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8 P. KANNAN ET AL.

Figura 6. Contração voluntária máxima da musculatura do assoalho pélvico: posição neutra do tornozelo vs. dorsiflexão.

confiabilidade (Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) 0,78–0,99) para repouso e Declaração de divulgação
MVC de MAP e confiabilidade de reteste (ICC 0,38–0,96) para MVC de MAP em mulheres
Nenhum potencial conflito de interesse foi relatado pelos autores.
[42].

Pontos fortes e limitações

Referências
Este estudo é a primeira revisão sistemática e metanálise avaliando o efeito da posição
[1] Ashton-Miller DH, John OL, Delancey J. A anatomia funcional do assoalho pélvico
do tornozelo na atividade dos MAP em mulheres.
feminino e sistema de controle de continência de estresse. Scand J Urol
Procedimentos rigorosos de triagem foram realizados para identificar artigos
Nephrol. 2001;35:1–7.
potencialmente relevantes. Além disso, a literatura cinzenta (estudos não publicados,
[2] Dompeyre P, Fritel X, Fauconnier A, et al. [Contração dos músculos do assoalho
como anais de resumos) foi pesquisada para eliminar o viés de publicação. Nossa
pélvico e pressão máxima de fechamento uretral]. Prog Urol. 2015;25:200–205.
revisão sistemática apresenta algumas limitações que devem ser consideradas na
Francês.
interpretação dos achados.
[3] Sapsford RR, Richardson CA, Stanton WR. A postura sentada afeta a atividade
Apenas quatro estudos foram incluídos para a revisão e as meta-análises foram
muscular do assoalho pélvico em mulheres paridas: um estudo observacional.
realizadas entre 3-4 estudos, portanto, esses resultados precisam ser considerados com
Aust J Physiother. 2006;52:219–222.
cautela. Apesar da estratégia de busca abrangente e procedimentos rigorosos realizados
[4] Chmielewska D, Stania M, Sobota G, et al. Impacto de diferentes posições corporais
para minimizar possíveis vieses e garantir alta qualidade metodológica para esta revisão,
na atividade bioelétrica dos músculos do assoalho pélvico em mulheres
a síntese das evidências mostrou-se difícil. O GRADE e a qualidade metodológica de
continentes nulíparas. BioMed Res Int. 2015;2015:905897.
estudos individuais variaram de baixo a moderado e os estudos incluídos nesta revisão
eram de tamanho pequeno ou
[5] Capson AC, Nashed J, McLean L. O papel da postura lombopélvica na ativação dos
músculos do assoalho pélvico em mulheres continentes. J Electromyogr
alimentada inadequadamente.
Kinesiol. 2011;21:166–177.
[6] Bruno P. O uso de "exercícios de estabilização" para afetar o controle neuromuscular
Implicações para a prática clínica na região lombopélvica: uma revisão narrativa. J Can Chiropr Assoc.
2014;58:119.
Integração do sistema de controle da IUE As
[7] Lee M, Song C, Jo Y, et al. Os efeitos da técnica de liberação do músculo central
mulheres com IUE devem fortalecer seus MAP e saber quando contratá-los para evitar
na deformação da coluna lombar e na dor lombar. J Phys Ther Sci. 2015;27:1519–
perdas urinárias [1]. Foi demonstrado que mulheres com IUE podem eliminar a perda
1522.
urinária simplesmente aprendendo a cronometrar uma contração dos MAP para ocorrer
[8] Kweon M, Hong S, Jang GU, et al. O controle neural dos músculos da estabilidade
durante a tosse ou espirro [1,43,44]. Assim, ensinar o tempo adequado de PFM é crucial
da coluna vertebral durante diferentes padrões respiratórios.
[1]. Dado que a posição neutra do tornozelo pode facilitar uma maior contração máxima
J Phys Ther Sci. 2013;25:1421–1424.
dos MAP do que a flexão plantar, as mulheres com IUE devem ser aconselhadas a usar
[9] Hodges P, Sapsford R, Pengel L. Funções posturais e respiratórias dos músculos
sapatos baixos em vez de salto alto. Devido ao efeito da gravidade e pressão sobre as
do assoalho pélvico. Neurourol Urodyn. 2007;26:362–371.
estruturas músculo fasciais próximas aos órgãos pélvicos, é comum que ocorram perdas
de urina em pé [4]. Assim, as mulheres com IUE devem ser alertadas quanto à postura [10] Cerroto M, Vedovi E, Rossi S, et al. O efeito da inclinação do tornozelo na posição
corporal [4] e às posições do tornozelo assumidas durante o exercício e as atividades
supina e ortostática na atividade eletromiográfica dos músculos abdominais e
diárias.
do assoalho pélvico em mulheres com e sem incontinência urinária de esforço:
resultados preliminares de um estudo piloto. Eu Urol. 2008;7:145.

Há algumas evidências preliminares de quatro estudos de qualidade GRADE baixa
moderada de que a MVC PFM é significativamente maior na dorsiflexão do tornozelo
induzida do que na flexão plantar induzida. A meta-análise não mostrou diferenças
significativas entre a posição neutra do tornozelo e 15º de dorsiflexão para atividade de
repouso ou CVM. Esses achados sugerem que o treinamento dos MAP para mulheres
com IUE deve ser realizado em pé com os tornozelos em posição neutra ou em
dorsiflexão (com cunhas sob os dedos) para aumentar a CVM dos MAPs.
Reconhecimentos
Gostaríamos de agradecer à Sra. Nga Ying Chan por sua assistência com as buscas.
[11] Cerruto MA, Vedovi E, Dalla Riva S, et al. O efeito da inclinação do tornozelo na
posição ereta sobre a atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho
pélvico em mulheres com incontinência urinária de esforço. Eu Urol. 2007;6:102.
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atividade muscular do assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço
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contração muscular do assoalho pélvico em mulheres.
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muscular do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária de
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