You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SAGULING
Kp. Cigempol RT 01 RW 01 Desa Cipangeran Kec. Saguling
Kab. Bandung Barat Email : pkmrawatinapsaguling@gmail.com

NO RM : ......................................................
Nama : ......................................................
REKAM MEDIS
Umur : ……………………………..........
KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Alamat : ……………………………...........
Ruang Pemeriksaan : ……………………………..........
Riwayat Alergi :

TGL PEMERIKS ICD X PERENCANAAN KIE NAMA


ANAMNESA
AAN (Assesment) LAYANAN &
(Subjektif)
(Objektif) (Planning) PARAF
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent)

TGL ANAMNES(Subjektif) PEMERIKSA ICD X PERENCANAAN KIE NAMA &


AN (Assesment) LAYANAN PARAF
(Objektif) (Planning)
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent)

You might also like