RUMAH SAKIT IBU & ANAK
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah
Hati
TELUK KUANTAN
Sign In
Tanggal……………………….Jam……………..
INDIKATOR
1. Pasien Telah dikonfirmasi Meliputi
1). Identitas dan Gelang Pasien
2). Lokasi operasi
3). Prosedur yang akan dilakukan
4). Persetujuan Operasi
2. Lokasi operasi prosedur invasif sudah
diberi tanda
3. Apakah Implan (Jika diperlukan) sudah
No MR : Nama Operator :
Nama : Diagnosis :
Tanggal Lahir / Umur : Nama Operasi/Tindakan :
Surgical / Invasif Procedure Safety Checklist - Sign In , Time Out dan Sign Out
Time Out Sign Out
Tanggal……………………….Jam…………….. Tanggal……………………….Jam……………
Sudah Belum INDIKATOR Ya Tidak INDIKATOR
1. Sebutkan Peran dan nama Masing - masing seluruh 1. Konfirmasi secara verbal tentang nama tindakan ope
anggota tim 2. Jumlah Instrumen, Kasa, jarum telah dihitung dengan
2. Konfirmasi Meliputi benar dan sesuai
1). Nama Pasien 3. Spesimen telah diberi label ( minimal nama, alamat,
2). Prosedur yang akan dilakukan asal jaringan spesimen
3). Lokasi operasi 4. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Profilaksis Antibiotik 5. Oleh Ahli Bedah, Ahli Anesthesi dan Perawat :
1.) Sudahkah diberikan 60 menit sebelumnya Pesan Khusus dari dokter bedah, dokter anesthesi da
perawat untuk perawat di RR
2). Diberikan Oleh……………………………
4. Pencegahan Kejadian tidak diharapkan (KTD) ………………………………………………………………………………………
Bidang Bedah
1). Apakah Kemungkinan timbul Kesulitan dalam operasi ………………………………………………………………………………………
Adakah Langkah antisipasi ? : (Jelaskan)
……………………………………….………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………….…………
……………………………………….………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………….…………
……………………………………….………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………….…………
 disiapkan ? 2). Berapa estimasi lama prosedur ………………………………………………………………………………………
4. Mesin dan obat-obat anesthesi sudah ………………..Jam
di cek lengkap ? 3). Perkiraan kehilangan darah
INDIKATOR Ya Tidak ………………..cc Tanda Tangan
5. Pulse Oximeter sudah terpasang dan Bidang Anesthesi Dokter Operator
berfungsi 1. Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien
6. Apakah Pasien mempunyai riwayat
alergi Perawat kamar Operasi
7. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi ? 5. Apakah foto rontgen / CT scan telah ditayang Sudah N/A Tindakan
tersediakan peralatan bantuan
8. Apakah perlu 2 akses intravena
 :
:
:

gn Out
am……………..
Ya Tidak
ndakan operasi
ung dengan

ma, alamat, no. RM dan

operasi

rawat :
nesthesi dan

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

a Tangan
Dokter Anesthesi

Perawat Sirkulasi