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CPDO Online Journal (2010), março, p1-14.www.cpdo.net

A queda do modelo postural-estrutural-biomecânico em

terapias manuais e físicas: exemplificado pela dor lombar

Eyal Lederman*
CPDO Ltd., 15 Harberton Road, Londres N19 3JS, Reino Unido

PALAVRAS-CHAVE RESUMOOs fisioterapeutas manuais e fisioterapeutas costumam usar um modelo

Biomecânica, dor lombar,
patomecânica, postura, coluna
vertebral, assimetrias estruturais.
postural-estrutural-biomecânico (PSB) para determinar as causas de várias
condições musculoesqueléticas. Acredita-se que os desvios posturais, as assimetrias
corporais e a patomecânica sejam os fatores predisponentes/mantenedores de
muitas condições musculoesqueléticas. O modelo PSB também desempenha um
papel importante na avaliação e manejo clínico, incluindo a escolha de técnicas
manuais e o exercício prescrito. No entanto, esse modelo foi corroído pela pesquisa
nas últimas duas décadas, introduzindo profundos desafios à prática da terapia
manual e fisioterapêutica. Este artigo examinará como as ciências estão desafiando
o modelo PSB, usando a dor lombar (LBP) como exemplo.

eventualmente a condições dolorosas nas costas. Essas

Introdução observações estáticas são frequentemente seguidas por uma
avaliação dinâmica durante a postura em pé, na qual a
Existe uma crença básica entre os terapeutas manuais e
coluna é examinada em todos os planos de movimento. As
fisioterapeutas de que desequilíbrios estruturais e assimetrias no
perdas/rigidez de movimento regional e segmentar
corpo podem resultar em condições músculo-esqueléticas
observadas são frequentemente usadas para determinar a
dolorosas. Neste modelo, os desequilíbrios e assimetrias
gravidade da condição da coluna vertebral e também para
aumentam as tensões mecânicas/físicas anormais impostas ao
explicar a causa da condição. O exame PSB às vezes pode
sistema músculo-esquelético. Isso pode levar a lesões
incluir uma avaliação dos pés. A lógica aqui é que qualquer
recorrentes ou ao desenvolvimento de condições crônicas por
problema nas fundações físicas sobre as quais o corpo
meio de um processo gradual de desgaste
repousa terá repercussões nas estruturas mais acima na
- e-lágrima. Esse modelo conceitual se manifesta
cadeia mecânica, como os joelhos ou a região lombar.
clinicamente na forma deposturais,sestrutural eb
avaliações iomecânicas (PSB), tratamentos manuais e
Um exame palpatório é frequentemente incorporado à
exercícios que visam corrigir esses fatores estruturais. O
avaliação do PSB durante a posição ortostática ou deitada na
modelo PSB é freqüentemente usado na clínica para
mesa de tratamento. Informações são coletadas sobre texturas
gerenciar pacientes que sofrem de dor lombar (LBP).
de tecidos anormais, rigidez muscular incomum ou relações
A avaliação/avaliação do PSB geralmente inclui um
anormais entre massas corporais, volumes musculares ou
exame postural estático, observando a forma das costas,
posição de pontos de referência vertebrais. Embora esses
se há algum aumento nas curvas da coluna vertebral,
achados sejam frequentemente usados para estimar a
como escoliose, cifose ou lordose. A avaliação também
localização de danos ou sintomas causadores de tecidos, eles
pode incluir a medição dos ângulos pélvicos no plano
também são usados para identificar fatores de PSB
coronal, os ângulos de nutação/contranutação pélvica, a
segmentares locais predisponentes.
posição relativa do sacro em relação aos ílios e as
O modelo estrutural também inclui crenças sobre
diferenças no comprimento das pernas. Acredita-se que
desequilíbrios e desalinhamentos em subsistemas ou tecidos
tais desalinhamentos impõem estresse excessivo na
específicos do corpo como as causas da coluna vertebral e outras
coluna, levando à degeneração/dano ou disfunção e
condições de dor. Estes incluem efeitos neurais adversos

* E-mail do autor da correspondência: cpd@cpdo.net

Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas

sion, músculos específicos, como multífidos ou isquiotibiais
encurtados, cadeias musculares, cadeias cinemáticas e o sistema
de fáscias.
A cada poucos anos, esse modelo muda de foco para outros
sistemas corporais. Na última década, esse modelo biomecânico
infiltrou a dimensão neuromuscular. Os ideais mecânicos e de
código de computador são aplicados ao controle motor para
explicar as condições músculo-esqueléticas. Isso inclui a
observação de mudanças mínimas de tempo entre os grupos
musculares, uma ênfase em selecionar músculos específicos para
reabilitação ou a identificação de “músculos fracos” ou
desequilíbrios musculares. As abordagens de estabilidade central
e estabilização da coluna são exemplos desse modelo
neuromecanicista.
Esse sistema de crenças PSB também permeia outras
formas de terapia manual. Na osteopatia visceral ela se
manifesta como um foco no movimento dos órgãos e sua
relação anatômico-mecânica. Nas abordagens cranianas,
aparece como um foco na posição e no movimento das
estruturas cranianas, incluindo as articulações entre os ossos
cranianos e a tensão nas membranas durais. Em muitas
disciplinas de terapia manual, existe a crença de que
desalinhamentos da coluna vertebral (subluxações) podem
causar condições viscerais, bem como outros problemas de
saúde além da coluna (Mirtz et al., 2009). Nessas disciplinas,
os fatores PSB são usados para fazer ligações entre corpos
esqueléticos e não esqueléticos.
sistemas para explicar os fatores predisponentes e
mantenedores da condição.
O resultado desses exames PSB é uma avaliação do
status PSB do indivíduo. Esta informação é então usada para
explicar por que o paciente está sofrendo de dor nas costas.
Também forma a justificativa para o tratamento que pode
ter como objetivo corrigir/alterar mecanicamente/
fisicamente os desalinhamentos observados ou melhorar o
alcance. Isso é alcançado por meio do uso de vários
procedimentos de terapia manual (por exemplo,
manipulação, técnicas de energia muscular, alongamento e
articulação/mobilização) ou exercícios específicos (por
exemplo, exercício de McKenzie para as costas, estabilidade
do núcleo, ioga, pilates). A premissa básica é que uma
condição existente melhorará e futuras recorrências ou
cronicidade podem ser evitadas corrigindo esses fatores de
predisposição/manutenção da PSB.
No entanto, a questão mais importante está
constantemente sendo ignorada - a forma física/postura/
estrutura/biomecânica de uma pessoa pode ser a causa
de sua dor lombar?
O desenvolvimento de LBP está associado a fatores
PSB?
Nas últimas duas décadas, o modelo PSB foi corroído
por estudos clínicos que examinam a relação entre os
fatores PSB e a dor lombar (Fig. 1).

1. Assimetria do tronco, cifose torácica e lordose lombar em adolescentes e

desenvolvimento de lombalgia na idade adulta.
2. Baixa força muscular, baixa resistência muscular ou mobilidade reduzida
da coluna e desequilíbrios dos pares eretores da coluna durante a
extensão.
3. Variações na lordose lombar e na cifose torácica. Aumento da
lordose lombar e inclinação pélvica sagital na dor nas costas
durante a gravidez. Diferenças nos ângulos regionais da coluna
lombar ou amplitude de movimento.
4. Degeneração discal, espinha bífida, vértebra lombar
transicional, espondilólise e espondilolistese.
5. Obliquidade pélvica e assimetria pélvica do ângulo lateral da
base sacral.
6. Tensão dos isquiotibiais e psoas.
7. Inflexibilidade dos membros inferiores ou discrepância no comprimento das
pernas.
8. Corrigir a mecânica do pé não tem efeito na prevenção de dores nas
costas.

Figura 1 — Muitos fatores posturais-estruturais-biomecânicos (PSB)

falharam em mostrar uma associação ou ser a causa da dor lombar.

2

Estudos prospectivos são particularmente úteis para
examinar a relação causal entre os fatores PSB e lombalgia.
Nesses estudos, grupos de indivíduos assintomáticos são
inicialmente avaliados para fatores PSB e rastreados ao
longo de vários anos observando os episódios de LBP.
Outros estudos menos ideais comparam indivíduos com
lombalgia a um grupo assintomático. No entanto, esses
estudos só podem ser usados para nos informar sobre as
alterações decorrentes da condição, mas não podem indicar
sua causa, ou seja, a consequência da lombalgia não é
necessariamente sua causa. Esta distinção é importante
clinicamente. Muitas vezes, a avaliação do PSB é feita quando
o paciente já está com dor, uma vez que o indivíduo/corpo se
reorganizou para lidar com a condição.
Curvas da coluna vertebral, assimetria e movimento
Houve a falta de associação entre assimetria postural da
coluna, cifose torácica e lordose lombar em adolescentes e
desenvolvimento de lombalgia na idade adulta (Papaioannou
et al., 1982; Dieck, 1985; Poussa, 2005). Mesmo aumentos
óbvios na lordose e inclinação pélvica sagital durante a
gravidez não têm associação com dor nas costas (Franklin &
Conner-Kerr, 1998). Preditores mais fortes do
desenvolvimento de dor nas costas durante a gravidez foram
índice de massa corporal, história de hipermobilidade e
amenorreia, classe socioeconômica baixa, dor lombar
anterior, localização posterior da placenta e peso fetal para
dor lombar com irradiação para a perna (Orvieto et al., 1990;
Mogren & Pohjanen, 2005).
Em adultos, a extensão da lordose lombar, bem como a
presença de escoliose, não mostraram associação com dor
nas costas (Dieck, 1985; Norton, 2004; Haefeli et al., 2006;
Christensen & Hartvigsen, 2008, syst. rev.) . Também as
diferenças nos ângulos regionais da coluna lombar ou
amplitude de movimento entre os segmentos falharam em
mostrar uma associação com o desenvolvimento futuro da
LBP (Hellsing, 1988b; Burton & Tillotson, 1989; Hambergvan
Reenen, 2007, syst. rev.; Mitchell et al. , 2008).
Patomecânica segmentar
Uma área importante a examinar é se as profundas
alterações biomecânicas provocadas por patologias
segmentares podem dar origem a sintomas
lombares.
Uma revisão sistemática de 1997 sugere uma associação
entre degeneração do disco e dor lombar inespecífica (van
Tulder et al., 1997, syst. rev.). No entanto, pode não ser a
causa disso - há fortes evidências de que os achados de
raios-X e ressonância magnética não têm valor preditivo para
lombalgia ou incapacidade futura (Waddell & Burton, 2001,
revisão). Vários estudos desde então falharam em mostrar
uma relação clara entre coluna vertebral/
Eyal Lederman
degeneração do disco e lombalgia (Savage et al., 1997;
Borenstein et al., 2001; Carragee et al., 2005; Jarvik et al.,
2005; Kanayama et al., 2009; Kalichman et al., 2010). Em um
estudo de base populacional de 34.902 gêmeos
dinamarqueses de 20 a 71 anos de idade, não houve
diferenças significativas na frequência de lombalgia entre
indivíduos mais jovens e mais velhos (Leboeuf-Yde et al.,
2009), embora maiores alterações degenerativas sejam
esperadas em indivíduos mais velhos.
Em estudos que mostram alguma relação entre a
degeneração do disco e a lombalgia, foi sugerido que os
genes que desempenham um papel na hereditariedade da
dor nas costas também desempenham um papel na
degeneração do disco, ou seja, a dor pode não ser devida a
alterações mecânicas no espinha, mas a fatores biológicos
compartilhados (Battie et al., 2007). Esses fatores
hereditários não estão associados ao formato das costas,
mas sim a variações no colágeno e no sistema/processos de
reparo imunológico entre indivíduos (Paassilta et al., 2001;
Valdes et al., 2005; Battié et al., 2009; Videman, 2009a). Foi
demonstrado em gêmeos que até 47% a 66% da
degeneração da coluna vertebral é devida a fatores
ambientais hereditários e compartilhados, enquanto apenas
2% a 10% da degeneração pode ser explicada por estresses
físicos impostos por ocupações extenuantes ou atividades
esportivas. Battié, 1995; Battié et al., 2009; Videman e outros,
2006, 2007).
Nenhuma associação foi encontrada entre anormalidades
congênitas na coluna lombar e dor nessa área (espinha
bífida, vértebra lombar transicional, espondilólise e
espondilolistese; van Tulder et al., 1997, syst. rev.; Luoma et
al., 2004; Brooks e outros, 2009). Embora a espinha bífida e a
vértebra transicional possam não ser a causa da lombalgia,
elas podem determinar os níveis de dor (Taskaynatan et al.,
2005, estudo mais fraco).
Outro conceito biomecânico popular e duradouro é a “zona
neutra” da coluna vertebral. Afirma estar relacionado com a
estabilidade e lombalgia (Panjabi, 1992a,b, 2003; Suni et al.,
2006). Este conceito mecânico é derivado de modelos
matemáticos e experimentos com cadáveres nos quais uma
extensa quantidade de danos na articulação da coluna vertebral
teve que ser infligida antes que as descobertas pudessem se
encaixar no modelo (Gracovetsky, 2005). Desde a sua criação, há
três décadas, não existe nenhum estudo para mostrar uma
correlação entre as alterações mecânicas nas alterações da zona
neutra e lombalgia (Leone et al., 2007, revisão).
A disparidade entre patomecânica e sintomatologia pode ser
observada em outras condições segmentares. Por exemplo, em
um estudo de ressonância magnética de pacientes com dor na
raiz do nervo, descobriu-se que o grau de deslocamento do disco,
aumento da raiz do nervo ou compressão do nervo não se
correlacionava com a magnitude da dor subjetiva dos pacientes
ou nível de incapacidade funcional.
3
Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas
(Karppinen et al., 2001; ver também Beattie et al., 2000).
No entanto, existe uma forte associação entre
compressão severa do nervo, extrusão do disco e dor
distal na perna (Beattie et al., 2000).
Estruturas não espinhais
Estudos também falharam em identificar uma
associação entre outras estruturas além da coluna e
dor nas costas. Por exemplo, não há correlação entre
a obliquidade/assimetria pélvica e o ângulo sacral
lateral da base e dor lombar (Dieck, 1985; Levangie,
1999a,b; Fann, 2002; Knutson, 2002).
As diferenças no comprimento das pernas como causa de
dor nas costas têm sido debatidas nas últimas três décadas.
Estima-se que cerca de 90% da população tenha uma
desigualdade no comprimento das pernas com média de 5,2
mm. As evidências sugerem que, para a maioria das pessoas,
a desigualdade anatômica no comprimento das pernas não é
clinicamente significativa (Papaioannou et al., 1982; Grundy
& Roberts, 1984; Dieck, 1985; Fann, 2002; Knutson, 2005,
revisão), até que a magnitude atinja aproximadamente 20
mm (Gurney, 2002, revisão; Knutson, 2005, revisão). Embora
alguns estudos anteriores comparando pessoas com dor nas
costas com controles assintomáticos sugiram uma
correlação (Giles & Taylor, 1981; Friberg, 1983, 1992), mais
relevantes são os estudos prospectivos nos quais nenhuma
correlação foi encontrada entre a desigualdade no
comprimento das pernas e a lombalgia (Hellsing, 1988a ;
Soukka et al., 1991; Nadler, 1998).
Pacientes que adquiriram diferenças no comprimento das
pernas mais tarde na vida como consequência de doença ou
cirurgia também podem ajudar a esclarecer a relação entre a
patomecânica e a lombalgia. Indivíduos que desenvolveram uma
perna mais curta devido à doença de Perthe tiveram uma
correlação pobre entre desigualdade no comprimento da perna,
escoliose lombar e distúrbios lombares, avaliados várias décadas
após o início da doença (Yrjönen et al., 1992). Em estudos de
pacientes que tiveram alterações marcantes no comprimento da
perna devido a fraturas ou substituição do quadril, tais alterações
não foram associadas à dor nas costas avaliada vários anos após
a cirurgia (Gibson et al., 1983; Edeen et al., 1995; Parvizi et al. ,
2003).
Um dos argumentos a favor de uma associação entre as
diferenças no comprimento das pernas e a lombalgia é o suposto
sucesso do levantamento do calcanhar na redução da dor nas costas
(Giles & Taylor, 1981; Gofton, 1985; Helliwell, 1985; Friberg, 1983,
1992; Brady et al ., 2003, revisão). No entanto, todos esses estudos
falharam em incluir controles ou levantamento de calcanhar falso
(como levantamento de espuma macia ineficiente).
Estudos prospectivos de inflexibilidade dos membros
inferiores e isquiotibiais e rigidez do psoas também falham
em prever episódios futuros de lombalgia (Hellsing, 1988c;
Nadler, 1998).
4
Quanto à biomecânica do pé, há fortes evidências de que as
correções ortopédicas não têm efeito na prevenção de dores nas
costas (Sahar et al., 2007, syst. rev.).
Surpreendentemente, mesmo as alterações do corpo inteiro,
como sobrepeso/obesidade, têm uma associação baixa com LBP
(Leboeuf-Yde, 2000, syst. rev.). Ao contrário das crenças comuns,
um estudo recente mostrou que o carregamento cumulativo ou
repetitivo devido à maior massa corporal (quase 30 libras em
média) não foi prejudicial para os discos. O estudo encontrou um
ligeiro atraso na dessecação do disco (L1-L4) nos homens mais
pesados quando comparados com seus irmãos gêmeos mais
leves (Videman, 2009b).
Fatores neuromusculares
Embora não totalmente dentro do escopo deste artigo, o
controle motor do tronco é relevante em relação à função
muscular e postura. Certos componentes neuromusculares
também falharam em mostrar uma associação clara com
lombalgia.
Embora estudos anteriores tenham demonstrado
uma associação entre resistência muscular e
lombalgia (Biering-Sørensen, 1984; Alaranta et al.,
1995), uma revisão sistemática recente encontrou
fortes evidências de que a baixa resistência muscular
do tronco não está associada à lombalgia (Hamberg-
van Reenen, 2007 , sist. rev.). Esta revisão encontrou
evidências inconclusivas para uma associação entre
baixa força muscular do tronco e lombalgia. Também
não há associação entre os desequilíbrios dos pares
de eretores da espinha durante a extensão e
lombalgia (Reeves et al., 2006; Hamberg-van Reenen,
2007, syst. rev.; Van Nieuwenhuyse et al., 2009). Além
disso, nenhum estudo até o momento mostrou que a
dor nas costas se deve a diferenças de tempo em
músculos específicos, como o transverso do abdome
(Lederman, 2010b, consulte Discussão). Essas
alterações de controle foram observadas apenas em
indivíduos que já apresentavam dor nas costas.
Dois estudos usando a mesma metodologia parecem
demonstrar que, em atletas, uma resposta muscular
reflexa atrasada no tronco pode aumentar o risco de
lesões na região lombar e no joelho (Cholewicki et al.,
2005; Zazulak et al., 2007). Infelizmente, o óbvio não foi
examinado nesses estudos - a resposta reflexa a uma
perturbação repentina do tronco deveria ter sido
examinada em outras áreas do corpo (por exemplo, um
registro de controle da perna). Isso teria ajudado a
estabelecer se as lesões são devidas ao atraso no tempo
de início do músculo, específico para o tronco, ou a
explicação alternativa mais plausível de que atletas com
tempos de reação/reflexos musculares lentos podem ser
mais suscetíveis a lesões.
 Eyal Lederman

Fatores de comportamento postural Pontos resumidos:

Uma área frequentemente avaliada em terapia manual e
fisioterapia é o quão “corretamente” uma pessoa está
usando seu corpo – seu “comportamento postural”. Acredita-
se que estresses posturais prolongados no trabalho ou
atividades esportivas possam ser a causa da lombalgia. Os
resultados de revisões sistemáticas recentes desafiam essas
crenças amplamente aceitas. Esses estudos demonstram
falta de associação entre postura relacionada ao trabalho e
lombalgia. Eles incluem posturas como ficar em pé por muito
tempo, curvar-se, torcer-se, posturas desajeitadas (ajoelhar-
se ou agachar-se), postura sentada no trabalho e ficar
sentado por muito tempo no trabalho e no lazer (Hartvigsen
et al., 2000, syst. rev.; Bakker et al., 2009 , syst. rev.; Chen et
al., 2009, syst. rev.; Roffey et al., 2010, syst. rev.; Wai et al.,
2010, syst. rev.). Também atividades físicas de lazer, como
esportes ou exercícios, sentar e ficar em pé/caminhar
prolongados não estão associados à dor lombar (Bakker et
al., 2009, syst. rev.). O levantamento manual pesado está
fortemente associado à lombalgia, no entanto, o tamanho do
efeito é considerado modesto (Waddell & Burton, 2001,
revisão).
• As assimetrias posturais e estruturais não podem
prever a dor nas costas e é improvável que sejam sua
causa.
• Mudanças locais e globais na biomecânica da coluna vertebral
não são comprovadamente a causa da dor nas costas.
• Um modelo PSB não é adequado para entender as
causas da dor nas costas.
Dimensão biológica não mecânica
Parece haver uma disparidade entre a patomecânica
do corpo e a experiência de uma condição lombar.
Por que o corpo, que em essência parece tão
mecânico (articulações, alavancas), se comporta
sintomaticamente de maneira tão não mecânica e
talvez inesperada?
Esse paradoxo decorre da maneira como as pessoas são
educadas para perceber o sistema musculoesquelético –
principalmente como uma entidade mecânica e apenas
minimamente como uma entidade biológica. Neste modelo
biomecânico, o sistema músculo-esquelético é visto como um
motor de precisão onde cada sistema, órgão e célula funciona
em perfeita harmonia consigo mesmo e com os outros sistemas
do corpo. Todas as articulações e massas corporais estão em

Previsão de dor nas costas por avaliação PSB alguma relação anatômica ideal entre si. Os músculos estão em
equilíbrio anatômico-fisiológico-funcional com motoneurônios
Em um recente estudo prospectivo sobre trabalhadores
disparando sincronizadamente em perfeita harmonia. Lesões,
jovens (n=692) examinados por fisioterapeutas, os fatores
danos, “doenças” ou a experiência de uma “condição” nas costas
PSB falharam em mostrar uma correlação com o
são vistas como consequência de algum distúrbio nessa relação
desenvolvimento futuro de lombalgia (Van Nieuwenhuyse et
harmoniosa. No entanto, essa sequência de eventos não é
al., 2009). Vários fatores foram avaliados, incluindo
evidente no corpo/coluna. Ao contrário dos sistemas mecânicos,
desigualdade de altura da crista ilíaca, escoliose, flexão
a causa e a experiência de uma condição espinhal parecem não
lombar, extensão e flexão lateral, comprimento dos
estar relacionadas aos fatores PSB. Eles parecem residir em
músculos isquiotibiais e teste de força na distribuição motora
grande parte dentro da dimensão biológica e
de L4/L5/S1.

Figura 2—Diferenças entre sistemas mecânicos e biológicos quanto à reserva biológica e tolerância.
A.O sistema mecânico geralmente tem uma faixa definida com pouca tolerância antes da falha.B.Os sistemas e processos
biológicos geralmente têm uma ampla faixa fisiológica, uma faixa final menos definida e uma grande faixa adaptativa
potencial.C.Em sistemas mecânicos, eventos que excedem a faixa e a tolerância do sistema geralmente resultam em danos e
falha progressiva. Em sistemas biológicos, a sobrecarga pode resultar em duas possibilidades:D.A sobrecarga aguda resultará
em dano e eventual reparo, ou dano permanente, mas sem perda de função ou sintomatologia.E.A sobrecarga crônica
geralmente resulta em adaptação e expansão da faixa fisiológica.

5
Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas

Figura 2—Continuar

6

Figura 2—Continuar
portanto, a disparidade entre os fatores do PSB, como
degeneração do disco e lombalgia.
Dentro de uma dimensão biológica, a estrutura (coluna
vertebral) é capaz de auto-reparação e é capaz de se adaptar
e mudar de acordo com as necessidades e demandas (Fig. 2).
Mas, crucialmente, ser um ser humano com um sistema
nervoso altamente desenvolvido significa que a estrutura
está dentro da consciência. Também está sob a influência de
nossas emoções, bem como da vontade e das ações
tomadas. Portanto, as cognições e o comportamento de uma
pessoa terão implicações importantes para sua recuperação
da lombalgia (Lederman, 2010a, ver Discussão). Os seres
humanos também são capazes de sentir dor e sofrimento,
algo que uma máquina de lavar não pode fazer (ainda). Isso
levou ao surgimento de um modelo biopsicossocial para LBP
substituindo o modelo tradicional de PSB.
Reservas biológicas e tolerância
A visão mecânica do corpo também contém ideais
anatômicos e funcionais – uma forma de visão
utópica do corpo. A visão utópica gera a expectativa
de que, como máquinas ou computadores, o corpo
tem que funcionar em perfeita precisão/sincronia. A
questão que se coloca é se realmente importa se
esses fatores PSB ou pequenas alterações de controle
existem e se eles causariam alguma falha catastrófica
no sistema músculo-esquelético? Ficou claro pelo
Eyal Lederman
estudos discutidos acima mostram que a coluna
vertebral pode sofrer alterações físicas profundas que
são bem toleradas sem o desenvolvimento de uma
condição sintomática. O que se observa aqui é que os
sistemas biológicos contêm capacidade de reserva para
acomodar perdas sem falhas/sintomas.
Então, importa, por exemplo, que pacientes com DLC
possam ter perda localizada do multífido em L4–L5 (Hides et
al., 2008)? Provavelmente não, durante a postura em pé e a
marcha os músculos do tronco são minimamente ativados
(Andersson, 1996). Ao ficar de pé, os eretores profundos da
coluna, psoas e quadrado lombar ficam virtualmente
silenciosos. Em alguns indivíduos, não há atividade EMG
detectável nesses músculos. Durante a caminhada, o reto
abdominal tem uma atividade média de 2% de contração
voluntária máxima (CVM) e oblíqua externa de 5% da CVM
(White & McNair, 2002). Em pé, a estabilização “ativa” é
alcançada por níveis muito baixos de co-contração dos
flexores e extensores do tronco, estimados em < 1% CVM
subindo para 3% CVM quando um peso de 32 kg é
adicionado ao tronco. Estima-se que uma lesão nas costas
aumente esses valores em apenas 2. 5% MVC para os
modelos descarregado e carregado (Cholewicki et al., 1997).
Durante a flexão e elevação de um peso de cerca de 15 kg, a
co-contração aumenta em apenas 1,5% do MVC (van Dieen et
al., 2003). Isso significa que um indivíduo terá que perder
músculos substanciais
7
Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas
reduza a capacidade de produção de massa e força antes
que tais atividades diárias sejam adversamente afetadas. No
entanto, a reserva biológica permite tais perdas sem um
efeito negativo na função da coluna vertebral ou no
desenvolvimento de uma condição. De fato, os homens
tendem a perder naturalmente 25% de sua massa muscular
entre as idades de 50 e 75 anos sem nenhum efeito
prejudicial. Estima-se que quando a perda dessa reserva
muscular atingir 30% ela limitará a função normal em um
indivíduo mais velho (Marcell, 2003).
É provável que a reserva biológica explique por que a
mecânica do pé, as diferenças no comprimento das pernas, os
atrasos no tempo de torção pélvica ou quaisquer outros fatores
do PSB não resultam em uma condição sintomática da coluna
vertebral. O sistema é capaz de tolerar e compensar esses
fatores dentro do excedente disponível.
Essa capacidade de reserva pode ser vista em outras
partes do corpo. Por exemplo, lesões parciais ou totais do
manguito rotador são encontradas em um terço dos
indivíduos assintomáticos com mais de 40 anos (Sher et al.,
1995). Essas perdas estruturais não estão associadas à dor
ou à perda da função do ombro. Em uma avaliação de 100
voluntários assintomáticos (19-88 anos), a osteoartrose da
articulação acromioclavicular estava presente em três
quartos dos ombros, um terço tinha esporões subacromiais.
Também foram encontradas alterações no plano adiposo
peribursal e a presença de líquido na bolsa subacromial-
subdeltóidea. Fluido articular foi observado em quase todos
os indivíduos (Needell et al., 1996). Além disso, a
patomecânica da articulação glenoumeral foi semelhante em
indivíduos sintomáticos e assintomáticos (Yamaguchi et al.,
2000). Podemos supor que essas alterações patomecânicas
também estariam associadas a alterações neuromusculares
profundas, porém sem originar sintomas ou perda funcional.
É intrigante por que alguns indivíduos desenvolvem uma
condição sintomática enquanto outros permanecem
assintomáticos.
Conflito dentro do modelo PSB
Há também um conflito lógico dentro de um modelo PSB. Se os
fatores PSB persistentes levarem a lesões/danos/dor, ninguém
jamais se recuperaria de uma simples condição de dor nas
costas, seja aguda, recorrente ou crônica. Sob um modelo PSB,
seria esperado que eles piorassem progressivamente até o ponto
de incapacidade total; da mesma forma que máquinas
danificadas/não sincronizadas falham gradualmente. Dentro de
um modelo mecânico, por exemplo, espera-se que a condição
das costas de uma pessoa com desigualdade no comprimento
das pernas piore com o tempo. No entanto, isso não parece ser
uma ocorrência comum. A sintomatologia da lombalgia é variável
e os indivíduos podem experimentar longos períodos sem dor
8
sem piora progressiva ou aumento na frequência de
sua condição (Streiner, 2001; Carragee et al., 2006;
Hartman, 2009). Este conflito lógico se aplica a todos
os fatores PSB descritos até agora, incluindo controle
motor, proprioceptivo e alterações musculares (Ver
Discussão em Lederman, 2010a).
A visão utópica do corpo levanta várias outras
questões. Existe um equilíbrio PSB perfeito e isso
importa? Os indivíduos desenvolvem/experimentam uma
condição quando este equilíbrio é afetado? Devemos
tentar consertar todos, mesmo que não sejam
sintomáticos? Por onde começamos, como decidimos
qual desequilíbrio/assimetria é mais importante?
Concessão ao modelo PSB
Talvez haja um nível crítico em que os fatores PSB
excederão a reserva do sistema. Isso pode ser de
assimetria/desequilíbrio PSB grosseiro ou em demandas
físicas extremas. Por exemplo, pode haver uma
associação entre escoliose grave e dor nas costas ou
compressão substancial da raiz nervosa e dor nas pernas
(Beattie et al., 2000; Haefeli et al., 2006). Nos esportes,
demandas físicas extremas combinadas com fatores PSB
subjacentes podem aumentar a probabilidade de
lombalgia (Ogon et al., 2001; Iwamoto et al., 2004). No
entanto, isso nos deixa com a pergunta: o que fazer com
esses achados no esporte: corrigir os fatores PSB ou
introduzir uma melhor gestão de treinamento e
calendário de jogos?
Há um problema com essa concessão em relação ao
manejo clínico. Se a assimetria/desequilíbrio for grave, é
improvável que a terapia manual ou mesmo o exercício
possam modificá-la substancialmente (ver abaixo). Por outro
lado, se a assimetria/desequilíbrio for menor ou moderada, é
improvável que contribua para a condição de LB do paciente.
Pontos resumidos:
• A experiência de uma condição ou doença é
organizada dentro das dimensões biológico-
psicológicas do indivíduo. A contribuição dos
fatores biomecânicos não é clara.
• Os sistemas do corpo parecem ter capacidade de
reserva para permitir que a assimetria e as
imperfeições existam sem falhas ou sintomas.
Os três obstáculos clínicos
O modelo PSB apresenta complexidade desnecessária e
obstáculos para a prática. O primeiro obstáculo a ser
superado no modelo PSB é a incapacidade de identificar/
definir o nível crítico em que os fatores PSB contribuem
para a dor nas costas do indivíduo. Este nível crítico é
impossível de prever individualmente.

Se desconsiderássemos esse obstáculo, o próximo
obstáculo a ser superado é a confiabilidade da avaliação dos
fatores do PSB. Agora está bem estabelecido que muitos dos
exames que avaliam os fatores PSB são de baixa validade ou
confiabilidade, em particular, os exames mais precisos/
minutos, como diferenças no comprimento das pernas,
texturas dos tecidos, ângulos pélvicos e posições vertebrais
individuais (McCaw & Bates , 1991; Mannello, 1992; Panzer,
1992; Levangie, 1999a,b; Hestbaek & Leboeuf-Yde, 2000, syst.
rev.; Dunk et al., 2004; Seffinger et al., 2004; van Trijffel et al.,
2005; Hollerwöger, 2006; May et al., 2006; Paulet & Fryer
2009).
Mesmo que desconsiderássemos os dois obstáculos anteriores,
ainda há um terceiro a ser superado - as técnicas manuais ou
exercícios específicos são eficazes na modificação dos fatores
inerentes do PSB? A mecânica do pé, as diferenças no comprimento
das pernas, as inclinações pélvicas, as posições vertebrais e as curvas
da coluna vertebral podem ser permanentemente alteradas, apenas
por essas ferramentas clínicas?
Mudanças musculoesqueléticas adaptativas permanentes
requerem sobrecarga física bem acima do uso diário padrão
da pessoa (Ver Discussão em Lederman, 2005). Tal
adaptação depende da duração e frequência da exposição à
sobrecarga. Por exemplo, o treinamento de força requer
sobrecarga por aumento progressivo de resistência e
duração/frequência; uma melhora na resistência da corrida é
alcançada correndo mais e com frequência, e assim por
diante (Henriksson & Hickner, 1996). Por outro lado, a
interrupção do exercício resultará em rápida reversão desses
ganhos de treinamento. No contexto dos fatores PSB,
espera-se que forças tremendas, bem acima das tensões
físicas diárias, sejam necessárias para reposicionar/ajustar/
corrigir eventuais desalinhamentos estruturais. Estes teriam
de ser aplicados diariamente durante vários meses ou
mesmo anos. É provável que o término do tratamento
resulte em uma reversão rápida dos ganhos de PSB, a menos
que o indivíduo seja capaz de mantê-los por conta própria
por meio de exercícios específicos. O vencedor nesta
competição em adaptação é, em última análise, aquele que
mais pratica, ou seja, o estado/comportamento PSB padrão
do indivíduo (Ver Discussão em Lederman, 2005, 2010a).
Não são conhecidos estudos que analisem a influência das
técnicas manuais nos fatores do PSB a médio ou longo prazo, em
particular na cessação do tratamento. Em essência, as forças
tensionais (por exemplo, alongamento) são necessárias para
induzir o tecido conjuntivo adaptativo ou alterações no
comprimento do músculo. Estas podem ser aplicadas em
diferentes escalas de tempo, como uma força tensional
repentina, como na manipulação da coluna vertebral, ou forças
aplicadas de vários segundos a minutos, como no alongamento
ou exercício manual. Pulso de aplicação repentina de tensão
como na manipulação é apenas provável
Eyal Lederman
para produzir alongamento transitório do tecido
(deformação de fluência), durando não mais do que alguns
minutos (Light et al., 1984; Roberts & Wilson, 1999). O
alongamento manual dos músculos ou exercício por vários
minutos terá um efeito de alongamento transitório que dura
até uma hora (Magnusson, 1998; Magnusson et al., 1995). O
alongamento de longo prazo por várias semanas ativará e
manterá processos celulares especializados nos músculos e
tecidos conjuntivos que respondem pelo alongamento
permanente do tecido (Williams et al., 1986; Goldspink et al.,
1992; Arnoczky et al., 2002; Bosch et al., 2002). No entanto,
esses processos de alongamento do tecido tendem a
reverter para o padrão de uso na cessação dos tratamentos
(Harvey et al., 2002). Por exemplo, uma pausa de quatro
semanas anula completamente os ganhos de seis semanas
de alongamento (Willy et al., 2001).
Aparelhos ortodônticos para corrigir a mordida são um
exemplo da enormidade da tarefa necessária para produzir
alterações permanentes do PSB. Espera-se que um
adolescente use o aparelho fixo por vários anos. É seguido
pelo uso de um colete noturno por mais alguns anos para
evitar que a adaptação volte ao padrão. Da mesma forma, as
curvas da coluna vertebral são determinadas pela forma das
vértebras e discos, bem como todos os outros tecidos
conectados a eles (Lonstein, 1999; Marks & Qaimkhani,
2009). Portanto, uma cinta espinhal usada diariamente por
muitos anos endireita ligeiramente a escoliose, mas as
curvas tendem a regredir gradualmente quando a cinta é
removida (Maruyama, 2008, syst. rev.; Maruyama et al.,
2008).
Seria necessário um esforço hercúleo para modificar
muitos dos fatores inerentes ao PSB discutidos até agora.
Como tal, o investimento terapêutico na correção dos fatores
PSB é irracional, em particular porque é improvável que
influencie o curso da condição do paciente.
Pontos resumidos:
• Um modelo PSB introduz complexidade
desnecessária em nível conceitual e na avaliação
clínica.
• As avaliações observacionais ou físicas dos fatores do
PSB não têm valor para elucidar as causas da dor nas
costas.
• A avaliação clínica dos fatores PSB avaliados por meios
manuais e visuais pode não ser confiável.
• Essas avaliações provavelmente serão redundantes
e podem ser removidas com segurança da prática
clínica. Isso exclui avaliações que visam identificar
patologias graves.
• É improvável que os fatores do PSB mudem a longo prazo
por técnicas manuais ou mesmo exercícios, a menos que
sejam rigorosamente mantidos (exercício).
• Um modelo PSB pode introduzir um elemento de falha
terapêutica, pois os objetivos e metas dessa abordagem
podem não ser alcançados por terapia manual ou mesmo
por exercícios.
9
Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas

Implicações para a Prática também Kongsted & Leboeuf-Yde, 2010). Isso implica que o
ideal terapêutico de uma “cura” pode não ser possível, pois a
A falta de associação entre os fatores da PSB e a dor
condição subjacente ainda pode estar presente, mas é
nas costas tem profundas implicações na forma como
assintomática. Talvez a pesquisa e o tratamento devam ser
conceituamos as condições musculoesqueléticas, o
direcionados para encontrar melhores abordagens para
exame clínico e as metas/objetivos das técnicas e
fornecer alívio sintomático durante os períodos de dor, bem
exercícios prescritos.
como aumentar a participação do paciente em atividades
A partir das evidências até agora, muitos dos exames
sociais, ocupacionais e recreativas (Waddell et al., 2008;
clínicos que avaliam os fatores PSB não têm valores
Kendall e outros, 2009).Essa atitude pode ser mais realista do
óbvios para explicar por que o paciente desenvolveu sua
que a aspiração clínica idealizada de proporcionar uma cura
condição nas costas. Isso implica que o modelo PSB e os
permanente por meio da correção dos fatores da PSB.
exames clínicos relacionados são redundantes. Além
disso, há evidências convincentes de que o modelo PSB
Finalmente e mais complexa é a formação dos
pode nos afastar ainda mais da compreensão da dor nas
terapeutas nas várias terapias manuais e físicas onde
costas. Tem sido consistentemente demonstrado que as
o modelo PSB é dominante. Se este modelo é falho,
recorrências, cronicidade ou incapacidade da dor lombar
qual é o modelo clínico alternativo e quem é capaz de
podem ser melhor previstas a partir da avaliação de
ensiná-lo?
fatores biológicos, psicológicos e sociais (Carragee et al.,
2006). Por exemplo, cerca de 45% a 55% das condições
A alternativa: uma abordagem de processo
de lombalgia são atribuídas a fatores hereditários (Battié,
1995; Paassilta et al., 2001; MacGregor et al., 2004; Uma alternativa clínica ao modelo PSB é um modelo de
Valdes et al., 2005; Videman et al., 2006, 2009a,b; Battié Abordagem de Processo. O objetivo dessa abordagem é
et al., 2007, 2009). Vários estudos mostraram que até identificar os processos subjacentes à condição do
80% dos eventos graves de lombalgia e 93% dos eventos paciente e fornecer a estimulação/sinais/gerenciamento/
de incapacidade de lombalgia podem ser melhor cuidado que irão apoiar/auxiliar/facilitar a mudança. Essa
previstos por fatores biopsicossociais, como gênero, abordagem foi extensivamente discutida em Lederman
testes psicométricos anormais, tabagismo e problemas (2005) e será discutida em um artigo futuro.
de compensação (Carragee et al., 2006). Em contraste, é
difícil encontrar estudos que identifiquem fatores Pontos de resumo e conclusão
estruturais predisponentes para lombalgia, apesar de
• As assimetrias e imperfeições do PSB são variações
várias décadas de pesquisa sobre essa condição (Bakker
normais – não uma patologia.
et al., 2009, syst. rev.).
• Variações neuromusculares e de controle motor também são
A falta de associação entre os fatores PSB e LBP
normais.
também tem implicações importantes para o que
• O corpo tem capacidade excedente para tolerar tal
pretendemos alcançar e para nossa escolha de técnicas e
variação sem perda da função normal ou
exercícios usados para controlar a condição. Não
desenvolvimento de condições sintomáticas.
podemos mais justificar o uso de técnicas manuais para
• A patomecânica não determina a sintomatologia.
reajustar, corrigir ou equilibrar a estrutura desalinhada.
Há uma necessidade urgente de redefinir quais são os
• Não há relação entre os fatores PSB pré-existentes
objetivos terapêuticos, além de aliviar os sintomas do
e dor nas costas.
paciente, por exemplo, há algum valor em fornecer
• A correção de todos os fatores PSB não é clinicamente
tratamentos de manutenção/prevenção a longo prazo
alcançável e é improvável que mude o curso futuro de
para indivíduos assintomáticos?
uma condição lombar.
Em um estudo prospectivo usando exames de ressonância
• Essa conclusão pode se aplicar a muitas condições
magnética, foi demonstrado que as recorrências de dor nas
musculoesqueléticas comuns em outras partes do corpo (por
costas durante um período de cinco anos não foram associadas a
exemplo, dor no pescoço).
nenhum dano espinhal progressivo (Carragee et al., 2006). Os
indivíduos estavam experimentando períodos de dor e
Reconhecimento
recuperação sintomática, embora a condição da coluna
permanecesse inalterada. Este é um fenômeno regular em que Gostaria de agradecer a Tom Hewetson e Steve
uma condição exibirá variação natural em torno de um Robson por sua gentil ajuda na preparação deste artigo.
determinado meio sintomático. Em determinados momentos, o
indivíduo experimentará períodos de quiescência sintomática
(Streiner, 2001; Hartman, 2009; ver

10

Referências
Alaranta H, Luoto S, Heliövaara M, Hurri H 1995. Estático
resistência das costas e o risco de dor lombar. Clin
Biomech, 10(6):323–324.
Andersson EA 1996. Atividades EMG do quadrado lum-
músculos borum e eretores da espinha durante flexão,
relaxamento e outras tarefas motoras. Clin Biomech, 11(7):392
– 400.
Arnoczky SP, Tian T, Lavagnino M, Gardner K, Schuler P,
Morse P 2002. Ativação de proteínas quinases ativadas por
estresse (SAPK) em células de tendão após tensão cíclica: os
efeitos da frequência de tensão, magnitude da tensão e cálcio
citosólico. J Orthop Res, 20(5):947–952.
Bakker EW, Verhagen AP, van Trijffel E et al. 2009. Coluna Vertebral
carga mecânica como fator de risco para dor lombar: uma revisão
sistemática de estudos de coorte prospectivos. Espinha,
34(8):E281–E293.
Battié MC 1995. Prêmio Volvo em Ciências Clínicas. determi-
nantes de degeneração do disco lombar. Um estudo relacionando
exposições ao longo da vida e achados de ressonância magnética
em gêmeos idênticos. Spine, 20(24):2601–2612. Battié MC,
Videman T, Levalahti E et al. 2007. Herdabilidade de
lombalgia e o papel da degeneração discal. Pain,
131:272-280.
Battié MC, Videman T, Kaprio J et al. 2009. A Espinha Gêmea
Estudo: contribuições para uma visão em mudança da degeneração
discal. Espinha, 9(1):47–59.
Beattie PF, Meyers SP, Stratford P et al. 2000. Associações
entre o relato de sintomas do paciente e o comprometimento
anatômico visível na ressonância magnética lombar. Spine,
25(7):819–828.
Biering-Sørensen F 1984. Medidas físicas como risco
indicadores de problemas lombares durante um período de um ano.
Espinha, 9(2):106–119.
Borenstein DG, O'Mara JW Jr, Boden SD et al. 2001. O
valor da ressonância magnética da coluna lombar para prever
a dor lombar em indivíduos assintomáticos: um estudo de
acompanhamento de sete anos. J Bone Joint Surg Am, 83-
A(9):1306–1311.
Bosch U, Zeichen J, Skutek M, Albers I, van Griensven M,
Gassler N 2002. Efeito do alongamento cíclico na síntese da matriz
de células do tendão patelar humano. Unfallchirurg, 105 (5):437–
442.
Brady RJ, Dean JB, Skinner TM, Gross MT 2003. Comprimento do membro
desigualdade: implicações clínicas para avaliação e
intervenção. J Orthop Sports Phys Ther, 33(5):221–234.
Brooks BK, Southam SL, Mlady GW et al. 2009. Lombar
espondilólise da coluna vertebral na população adulta: usando
tomografia computadorizada para avaliar a possibilidade de
espondilose lombar de início adulto como causa de dor nas costas.
Radiol esquelético. Na imprensa.
Burton AK, Tillotson KM 1989. É um problema recorrente na região lombar
associado ao aumento da mobilidade sagital lombar? J
Biomed Eng, 11(3):245–248.
Carragee E, Alamin TF, Carragee JM et al. 2005. Dis-
Determinantes fotográficos, de ressonância magnética e psicossociais
da incapacidade e remissão da dor lombar: um estudo prospectivo em
indivíduos com dor lombar persistente benigna. Espinha, 5 (1):24–35.
Eyal Lederman
Carragee E, Alamin TF, Cheng I et al. 2006. Faz menor
trauma causa doença lombar grave? Espinha, 31(25):2942
– 2949.
Chen SM, Liu MF, Cook J et al. 2009. O sedentarismo como
fator de risco para dor lombar: uma revisão sistemática. Int
Arch Occup Environ Health, 82(7):797–806.
Cholewicki J, Panjabi MM, Khachatryan A 1997. Estabilização
função dos músculos flexores-extensores do tronco em torno de uma
postura neutra da coluna. Spine, 22(19):2207–2212.
Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, Greene HS, Reeves NP,
Alvi K, Goldberg B 2005. Respostas reflexas dos músculos do
tronco atrasadas aumentam o risco de lesões lombares. Spine, 30
(23):2614–2620.
Christensen ST, Hartvigsen J 2008. Curvas da coluna vertebral e saúde:
uma revisão crítica sistemática da literatura epidemiológica
que trata das associações entre curvas sagitais da coluna
vertebral e saúde. J Manipulative Physiol Ther, 31(9):690
– 714.
Dieck GS 1985. Um estudo epidemiológico da relação
entre a assimetria postural na adolescência e dores nas
costas e pescoço subsequentes. Spine, 10(10):872–877.
Dunk NM, Chung YY, Compton DS, Callaghan JP 2004. O
confiabilidade de quantificar posturas eretas como uma
ferramenta clínica de diagnóstico de linha de base. J Manipulative
Physiol Ther, 27(2):91–96.
Edeen J, Sharkey PF, Alexander AH 1995. Significado clínico
cância da desigualdade no comprimento das pernas após artroplastia total do
quadril. Am J Orthop, 24(4):347–351.
Fann AV 2002. A prevalência de assimetria postural em
pessoas com e sem dor lombar crônica. Arch Phys Med
Rehabil, 83(12):1736–1738.
Franklin ME, Conner-Kerr T 1998. Uma análise da postura
e dor nas costas no primeiro e terceiro trimestres de
gravidez. J Orthop Sports Phys Ther, 28(3):133–138.
Friberg O 1983. Sintomas clínicos e biomecânica de
coluna lombar e articulação do quadril na desigualdade do comprimento da
perna. Spine, 8(6):643–651.
Friberg O 1992. Resultados das medições radiológicas das pernas
desigualdade de comprimento (LLI). Spine, 17(4):458–460.
Gibson PH, Papaioannou T, Kenwright J 1983. A influência
na coluna de discrepância no comprimento da perna após fratura
do fêmur. J Bone Joint Surg Br, 65(5):584–587.
Giles LG, Taylor JR 1981. Dor lombar associada à perna
desigualdade de comprimento. Spine, 6(5):510–521.
Gofton JP 1985. Dor lombar persistente e comprimento da perna
disparidade. J Rheumatol, 12(4):747–750.
Goldspink G, Scutt PT, Loughna DJ et al. 1992. Expressão genética
contração do músculo esquelético em resposta ao alongamento e à
geração de força. Am J Physiol, 262:R356–R363.
Gracovetsky S 2005. Estabilidade ou instabilidade controlada: evolução
ção no trabalho. Em Vleeming A et al., eds. Movimento,
Estabilidade e Dor Lombopélvica 2ª edição. Elsevier, 2007. Grundy
PF, Roberts CJ 1984. O comprimento desigual das pernas causa
dor nas costas? Um estudo de caso-controle. Lancet, 2(8397):256–258. Gurney
B 2002. Discrepância no comprimento das pernas. Postura da Marcha, 15
(2):195–206.
Haefeli R, Elfering A, Kilian R et al. 2006. Não operativo
tratamento para escoliose idiopática do adolescente: acompanhamento
de 10 a 60 anos com referência especial à qualidade de vida relacionada
à saúde. Spine, 31(3):355–366.
11
Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas
Hamberg-van Reenen HH 2007. Uma revisão sistemática do
relação entre capacidade física e dor lombar e cervical/
ombro futura. Dor, 130(1-2):93–107.
Hartman SE 2009. Por que tratamentos ineficazes parecem ajudar?
cheio? Uma breve revisão. Chiropr Osteopat, 17:10.
Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S, Corder EH 2000. É
sentar durante o trabalho associado a dor lombar? Uma
revisão sistemática e crítica da literatura. Scand J Public
Health, 28(3):230–239.
Harvey L, Herbert R, Crosbie J 2002. O alongamento induz
aumentos duradouros na ADM articular? Uma revisão sistemática.
Physiother Res Int, 7(1):1–13.
Helliwell M 1985. Desigualdade no comprimento das pernas e dor lombar.
Practitioner, 229(1403):483–485.
Hellsing AL 1988a. Desigualdade no comprimento das pernas. Um prospectivo
estudo de jovens durante o serviço militar. Ups J Med Sci,
93(3):245–253.
Hellsing AL 1988b. Mobilidade lombar passiva. Um prospectivo
estudo de dor nas costas em homens jovens durante o
serviço militar. Ups J Med Sci, 93(3):255–265.
Hellsing AL 1988c. Rigidez dos isquiotibiais e psoas maior
músculos. Um estudo prospectivo de dor nas costas em homens
jovens durante o serviço militar. Ups J Med Sci, 93(3):267–276.
Henriksson J, Hickner RC 1996. Adaptação induzida por treinamento
ções nos músculos esqueléticos. In: Oxford Textbook of
Sports Medicine (ed. Harries et al.), pp. 27–45. Oxford: Oxford
University Press.
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C 2000. São testes quiropráticos para
a coluna lombo-pélvica confiável e válida? Uma revisão crítica
sistemática da literatura. J Man Physiol Ther, 23(4):258–275.
Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E 2008. Multifi-
dus tamanho e simetria entre lombalgia crônica e indivíduos
assintomáticos saudáveis. Man Ther, 13(1):43–49.
Hollerwöger D 2006. Qualidade metodológica e resultados
de estudos abordando exames manuais da coluna cervical:
uma revisão. Man Ther, 11(2):93–98.
Iwamoto J, Abe H, Tsukimura Y, Wakano K 2004. Relação
relação entre anormalidades radiográficas da coluna lombar
e incidência de dor lombar em jogadores de futebol
americano universitário: um estudo prospectivo. Am J Sports
Med, 32(3):781–786.
Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ et al. 2005. Três-
incidência anual de dor lombar em uma coorte inicialmente
assintomática: fatores de risco clínicos e de imagem. Spine,
30:1541–1548.
Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Hunter DJ 2010.
Características da degeneração da coluna avaliadas por
tomografia computadorizada: prevalência, intercorrelação e
associação com dor lombar autorrelatada. Na imprensa.
Kanayama M, Togawa D, Takahashi C et al. 2009. Cruz-
estudo de ressonância magnética seccional da degeneração
do disco lombar em 200 indivíduos saudáveis. J Neurosurg
Spine, 11(4):501–507.
Karppinen J, Malmivaara A, Tervonen O et al. 2001. Gravidade
de sintomas e sinais em relação aos achados de
ressonância magnética em pacientes ciáticos. Espinha, 26
(7):E149–E155.
12
Kendall NAS, Burton AK, Main CJ, Watson PJ em nome de
the Flags Think-Tank 2009. Enfrentando problemas músculo-
esqueléticos: um guia para a clínica e o local de trabalho
identificando obstáculos usando a estrutura de bandeiras
psicossociais. Londres, The Stationery Office, 2009.
Knutson GA 2002. Incidência de rotação do pé, crista pélvica
desnivelamento e assimetria de alinhamento do comprimento da perna
supina e sua relação com a dor nas costas autorreferida. J Man Physiol
Ther, 24.
Knutson GA 2005. Perna anatômica e funcional in-
qualidade: uma revisão e recomendação para a tomada de
decisão clínica. Parte I, desigualdade anatômica no comprimento
das pernas: prevalência, magnitude, efeitos e significado clínico.
Chiropr Osteopat, 13:11.
Kongsted A, Leboeuf-Yde C 2010. A dor nas costas nórdica
programa de subpopulação: padrões de curso estabelecidos por
meio de acompanhamentos semanais em pacientes tratados para
dor lombar. Chiropr Osteopat. Na imprensa.
Leboeuf-Yde, C 2000. Peso corporal e dor lombar. A
revisão sistemática da literatura de 56 artigos de periódicos
relatando 65 estudos epidemiológicos. Coluna.
Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J
2009. Dor na região lombar, torácica ou cervical: idade e sexo
importam? Um estudo de base populacional de 34.902 gêmeos
dinamarqueses de 20 a 71 anos de idade. Distúrbio
musculoesquelético BMC, 10:39.
Lederman E 2005. A ciência e a prática da terapia manual
apy. Elsevier, Edimburgo
Lederman E 2010a. Reabilitação neuromuscular em manual
e terapias físicas. Elsevier, Edimburgo Lederman E 2010b.
O mito da estabilidade central. J Bodyw Mov
Ther, 14(1):84-98. Na imprensa.
Leone A, Guglielmi G, Cassar-Pullicino VN, Bonomo L
2007. Instabilidade intervertebral lombar: uma revisão. Radiologia,
245(1):62–77.
Levangie PK 1999a. A associação entre pélvica estática
assimetria e lombalgia. Spine, 24(12):1234–1242. Levangie PK
1999b. Quatro testes clínicos da articulação sacroilíaca
disfunção: associação de resultados de exames com
torção inominada entre pacientes com e sem lombalgia.
Phys Ther, 79(11):1043–1057.
Light KE, Nuzik S, Personius W 1984. Baixa carga prolongada
alongamento versus alongamento breve de alta carga no tratamento de
contraturas do joelho. Phys Ther, 64:330-333.
Lonstein JE 1999. Deformidades congênitas da coluna vertebral: escoliose,
cifose e lordose. Orthop Clin North Am, 30(3):387
– 405.
Luoma K, Vehmas T, Raininko R et al. 2004. Lombossacral
vértebra transicional: relação com a degeneração do disco e
lombalgia. Spine, 29(2):200–205.
MacGregor AJ, Andrew T, Sambrook PN et al. 2004. Estrutura
influências naturais, psicológicas e genéticas na dor lombar e
no pescoço: um estudo de gêmeas adultas. Arthritis Rheum,
51(2):160–167.
Magnusson SP 1998. Propriedades passivas do esqueleto humano
muscular durante as manobras de alongamento. Uma revisão. Scand J
Med Sci Sports, 8(2):65–77.
Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P et al. 1995. Viscoe-
resposta elástica ao alongamento estático repetido no músculo
isquiotibiais humano. Scand J Med Sci Sports, 5(6):342–347.

Mannello DM 1992. Desigualdade no comprimento das pernas. J Man Physiol
Ther, 15(9):576–590.
Marcell TJ 2003. Sarcopenia: causas, consequências e pré-
venções. J Gerontol, 58(10):911–916.
Marks DS, Qaimkhani SA 2009. A história natural da
escoliose genital e cifose. Spine, 34(17):1751–1755. Maruyama
T 2008. Escoliose idiopática adolescente estimulante: uma
revisão sistemática da literatura de tratamento conservador
eficaz em busca de resultados finais 5 anos após o desmame.
Disabil Rehabil, 30(10):786–791.
Maruyama T, Takeshita K, Kitagawa T 2008. Milwaukee
cinta hoje. Disabil Rehabil Assist Technol, 3(3):136–138. May S,
Littlewood C, Bishop A 2006. Confiabilidade do procedimento
duras utilizadas no exame físico da dor lombar
inespecífica: uma revisão sistemática. Aust J Physiother,
52 (2):91–102.
McCaw ST, Bates BT 1991. Implicações biomecânicas de
leve desigualdade no comprimento das pernas. Br J Sports Med,
25(1):10–13. Mirtz TA, Morgan L, Wyatt LH, Greene L 2009. Uma epidemia
exame lógico da construção da subluxação usando os
critérios de causalidade de Hill. Chiropr Osteopat, 17(1):13.
Mitchell T, O'Sullivan PB, Burnett AF et al. 2008. Regional
diferenças na postura da coluna lombar e a influência da
lombalgia. BMC Musculoskelet Disord, 9:152. Mogren IM,
Pohjanen AI 2005. Lombalgia e dor pélvica
dor durante a gravidez: prevalência e fatores de risco.
Spine, 30(8):983–991.
Nadler SF 1998. Lombalgia em atletas universitários: um
estudo prospectivo correlacionando o uso excessivo de membros
inferiores ou frouxidão ligamentar adquirida com dor lombar. Spine,
23(7):828–833.
Needell SD, Zlatkin MB, Sher JS et al. 1996. Imagem de RM de
manguito rotador: anormalidades peritendíneas e ósseas em
uma população assintomática. AJR Am J Roentgenol, 166
(4):863–877.
Norton BJ 2004. Diferenças nas medidas da lombar
curvatura relacionada ao sexo e lombalgia. J Orthop
Sports Phys Ther, 34(9):524–534.
Ogon M, Riedl-Huter C, Sterzinger W et al. 2001. Radiológico
anormalidades e dor lombar em esquiadores de elite. Clin
Orthop Relat Res, 390:151–162.
Orvieto R. et al. 1990. Lombalgia durante a gravidez.
Harefuah, 119(10):330–331.
Paassilta P, Lohiniva J, Göring HH et al. 2001. Identificação
de um novo fator de risco genético comum para doença do disco
lombar. JAMA, 285:1843-1849.
Panzer DM 1992. A confiabilidade da palpação do movimento lombar.
J Man Physiol Ther, 15(8):518–524.
Panjabi MM 1992a. O sistema estabilizador da coluna vertebral. Papel
I. Função, disfunção, adaptação e aprimoramento. J
Spinal Disord, 5(4):383–389, 397.
Panjabi MM 1992b. O sistema estabilizador da coluna vertebral. Papel
II. Zona neutra e hipótese de instabilidade. J Spinal
Disord, 5(4):390–397.
Panjabi MM 2003. Instabilidade clínica da coluna vertebral e região lombar
dor. J Electromyogr Kinesiol, 13:371–379. Papaioannou T,
Stokes I, Kenwright J 1982. Associação de escoliose
com desigualdade no comprimento dos membros. J Bone Joint Surg Am,
64(1):59–62.
Eyal Lederman
Parvizi J, Sharkey PF, Bissett GA et al. 2003. Tratamento cirúrgico
mento da discrepância no comprimento dos membros após artroplastia
total do quadril. J Bone Joint Surg Am, 85-A(12):2310-2317. Paulet T,
Fryer G 2009. Confiabilidade interexaminador da palpação
ção para anormalidade da textura do tecido na região
paraespinal torácica. IJOM 1, 3:92–96.
Poussa MS 2005. Medidas antropométricas e
crescimento como preditores de dor lombar: um estudo de
coorte de crianças acompanhadas de 11 a 22 anos. Eur Spine
J, 14(6):595–598.
Reeves PN, Cholewicki J, Silfies SP 2006. Ativação muscular
desequilíbrio e lesão lombar em atletas universitários. J
Electromyogr Kinesiol, 16:264–272.
Roberts JM, Wilson K 1999. Efeito da duração do alongamento na
amplitude de movimento ativa e passiva na extremidade
inferior. Br J Sports Med, 33(4):259–263.
Roffey DM, Wai EK, Bishop P et al. 2010. Avaliação causal
de posturas ocupacionais desajeitadas e dor lombar: resultados
de uma revisão sistemática. Espinha, 10:89–99.
Sahar T, Cohen MJ, Ne'eman V et al. 2007. Palmilhas para pré-
venção e tratamento de dores nas costas. Cochrane Database
Syst Rev, 17(4):CD005275.
Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N 1997. A relação
entre a aparência da ressonância magnética da coluna
lombar e dor lombar, idade e ocupação no sexo
masculino. Eur Spine J, 6(2):106–114.
Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI et al. 2004. Confiabilidade de
palpação da coluna vertebral para diagnóstico de dor nas costas e
pescoço: uma revisão sistemática da literatura. Espinha, 29(19):E413–
E425.
Sher JS, Uribe AW, Posada A et al. 1995. Achados anormais
em imagens de ressonância magnética de ombros
assintomáticos. J Bone Joint Surg Am, 77(1):10–15.
Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, Heliövaara M 1991. Leg-
desigualdade de comprimento em pessoas em idade ativa. A
associação entre desigualdade leve e dor lombar é
questionável. Spine, 16(4):429–431.
Streiner DL 2001. Regressão à média: sua etiologia,
diagnóstico e tratamento. Can J Psychiatry, 46(1):72–76.
Suni J, Rinne M, Natri A et al. 2006. Controle da lombar
a zona neutra diminui a dor lombar e melhora a capacidade de
trabalho autoavaliada: um estudo controlado randomizado de 12
meses. Espinha, 31(18):E611–E620.
Taskaynatan MA, Izci Y, Ozgul A et al. 2005. Significado clínico
cância das malformações lombossacrais congênitas na
população masculina jovem com lombalgia prolongada.
Coluna, 30(8):E210–E213.
Valdes AM, Hassett G, Hart DJ, Spector TD 2005. Radio-
a progressão gráfica da degeneração do disco da coluna
lombar é influenciada pela variação nos genes inflamatórios:
um estudo candidato de associação SNP na coorte de
Chingford. Spine, 30:2445-2451.
van Dieen JH, Cholewicki J, Radebold A 2003. Tronco
padrões de recrutamento muscular em pacientes com
dor lombar aumentam a estabilidade da coluna lombar.
Spine, 28(8):834–841.
Van Nieuwenhuyse A, Crombez G, Burdorf A et al.
2009. Características físicas das costas não são preditivas de
lombalgia em trabalhadores saudáveis: um estudo
prospectivo. Distúrbio musculoesquelético BMC, 10:2.
13
Queda do modelo PSB em terapias manuais e físicas
van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C 2005.
Confiabilidade interexaminador da avaliação passiva do
movimento intervertebral na coluna cervical e lombar: uma
revisão sistemática. Man Ther, 10(4):256–269.
van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM
1997. Achados radiográficos da coluna vertebral e dor lombar
inespecífica. Uma revisão sistemática de estudos observacionais.
Spine, 22(4):427–434.
Videman T, Battié MC, Ripatti S et al. 2006. Determinantes
da progressão na degeneração lombar: um estudo de
acompanhamento de 5 anos de gêmeos monozigóticos
masculinos adultos. Spine, 31(6):671–678.
Videman T, Levälahti E, Battié MC 2007. Os efeitos de
antropométrica, levantamento de força e atividades físicas
na degeneração discal. Spine, 32(13):1406–1413.
Videman T, Saarela J, Kapiro J et al. 2009a. Associações de
25 genes candidatos estruturais, degradativos e inflamatórios
com dessecação do disco lombar, abaulamento e estreitamento
da altura. Arthritis Rheum, 60(2):470–481.
Videman T, Gibbons LE, Kaprio J, Battié MC 2009b. Chal-
alongando o modelo de lesão cumulativa: efeitos positivos de
maior massa corporal na degeneração discal. Espinha, 10(1):26–
31.
Waddell G, Burton AK 2001. Guia de saúde ocupacional
orientações para o manejo da lombalgia no trabalho: revisão
de evidências. Occup Med, 51(2):124–135.
Waddell G, Burton AK, Kendall NAS 2008. Reabilitação vocacional
bilitação – o que funciona, para quem e quando? (Relatório para o
Grupo de Trabalho de Reabilitação Vocacional) Londres, The
Stationery Office, 2008.
14
Wai EK, Roffey DM, Bishop P et al. 2010. Avaliação causal
de flexão ou torção ocupacional e dor lombar: resultados de
uma revisão sistemática. Espinha, 10:76–88.
White SG, McNair PJ 2002. Abdominal e eretores da espinha
atividade muscular durante a marcha: o uso da análise de cluster
para identificar padrões de atividade. Clin Biomech, 17(3):177–184.
Williams P, Watt P, Bicik V, Goldspink G 1986. Efeito de
alongamento combinado com estimulação elétrica no tipo de
sarcômeros produzidos no final das fibras musculares. Exp
Neurol, 93:500–509.
Willy RW, Kyle BA, Moore SA, Chleboun GS 2001. Efeito de
cessação e retomada do alongamento estático dos músculos
isquiotibiais na amplitude de movimento articular. Orthop Sports
Phys Ther, 31(3):138–144.
Yamaguchi K, Sher JS, Andersen WK et al. 2000.
Movimento glenoumeral em pacientes com lesões do manguito
rotador: uma comparação de ombros assintomáticos e sintomáticos.
J Shoulder Elbow Surg, 9(1).
Yrjönen T, Hoikka V, Poussa M, Osterman K 1992. Leg-
desigualdade de comprimento e dor lombar após a doença de Perthes:
um acompanhamento de 28 a 47 anos de 96 pacientes. J Spinal Disord, 5
(4):443–447.
Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki
J 2007. Déficits no controle neuromuscular do tronco prevêem o
risco de lesão no joelho: um estudo biomecânico
epidemiológico prospectivo. Am J Sports Med, 35(7):1123–1130.