OCCUPATION QUESTIONNAIRE TO BE COMPLETED BY PERSON TO BE COVERED

SOAL SELIDIK PEKERJAAN UNTUK DILENGKAPKAN OLEH ORANG YANG AKAN DILINDUNGI

New NRIC No.

Proposal No.
No. Cadangan No. KP Baru - -
Old NRIC/BC/Passport No.
Certificate No.
No. KP Lama/Sijil Kelahiran/
No. Sijil
Pasport

IMPORTANT NOTICE:
In relation to takaful contracts wholly unrelated to your trade, business or profession
TAKE NOTE that you are under a duty to take reasonable care not to make any misrepresentation when:
(a) answering specific questions that are relevant to the decision of the Takaful Operator whether to accept the risk or not and the rates and
terms to be applied; and
(b) confirming or amending any matter previously disclosed by you in relation to your takaful contract.
Your duty of disclosure under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 shall continue until the time the contract is
entered into, varied or renewed.
In relation to takaful contracts related to your trade, business or profession
TAKE NOTE that you are under a duty to disclose to the Takaful Operator any matter that –
(a) you know to be relevant to the decision of the Takaful Operator on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied;
or
(b) a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant.
Your duty of disclosure under Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 shall continue until the time the contract is
entered into, varied or renewed.
If you do not understand your obligations as stated above, please seek clarification.
If you are in any doubt about whether certain facts are material, these facts should be disclosed.
NOTIS PENTING:
Berkenaan kontrak takaful yang tidak berkaitan sepenuhnya dengan perdagangan, perniagaan atau kerjaya anda
SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab untuk mengambil langkah yang munasabah agar tidak melakukan gambaran salah
semasa:
(a) menjawab soalan-soalan khusus yang berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko serta terma dan
syarat yang dikenakan; dan
(b) mengesahkan atau mengubah sebarang perkara yang anda telah dedahkan sebelumnya berkaitan dengan kontrak takaful anda.
Anda mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan mengikut Perenggan 5 dalam Jadual 9 bagi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013
dan hendaklah diteruskan sehingga kontrak dibuat, diubah atau diperbaharui.
Berkenaan kontrak takaful yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau kerjaya anda
SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab membuat pendedahan kepada Pengendali Takaful bagi sebarang perkara yang -
(a) anda mengetahui ia berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko serta terma dan syarat yang
dikenakan; dan
(b) seseorang yang secara munasabah dapat menjangkakan untuk menjadi relevan.
Anda mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan mengikut Perenggan 4(1) dalam Jadual 9 bagi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013
dan hendaklah diteruskan sehingga kontrak dibuat, diubah atau diperbaharui.
Jika anda ragu-ragu dengan kewajipan di atas, sila dapatkan kepastian.
Jika anda ragu-ragu sama ada sesetengah fakta adalah material, anda hendaklah mendedahkannya

Name of Person to be Covered:

Nama Orang yang akan Dilindungi
Age: Gender: Male Female
Umur Jantina Lelaki Perempuan

NBZ-QOCC1-V04-022016-TAKAFUL
Great Eastern Takaful Berhad (916257-H)
Head Office: Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur 4281401673
Page 1 of 3
Telephone: +603 4259 8338 Fax: +603 4259 8808 Customer Service Careline: 1 300 13 8338
E-mail: i-greatcare@greateasterntakaful.com Website: www.greateasterntakaful.com
We would appreciate if you could kindly complete this questionnaire. Kami menghargai jika anda dapat melengkapkan soal selidik ini.
1. Please state your nominated full time occupation. Sila nyatakan pekerjaan sepenuh masa anda.

2. Please state the type and nature of your job. Sila nyatakan sifat dan jenis pekerjaan anda.

3. How long have you been engaged in your present occupation? Berapa lamakah anda terlibat dalam pekerjaan sekarang?

4. Please give details of previous occupations over the last 5 years (if applicable). Sila nyatakan butir-butir penuh yang berkaitan dengan pekerjaan lama
anda dalam masa 5 tahun yang lalu (jika berkaitan)

5. Please state any professional qualification or degrees you hold. Sila nyatakan kelulusan profesional atau ijazah yang anda telah perolehi.

6. Since you started working, have you ever been out of full time employment for more than three consecutive months? If "Yes", please provide
full details. Semenjak anda mula bekerja, pernahkah anda tidak mempunyai pekerjaan sepenuh masa lebih dari 3 bulan? Jika "Ya", sila nyatakan keterangan
terperinci.

7. What percentage of your work time is taken up with: Apakah peratus waktu pekerjaan anda yang telah diambil untuk:
Explanation Penerangan

(a) Administration Pentadbiran %

(b) Supervision Penyeliaan %

(c) Manual Kerja Kasar %

(d) Travel Kerja luar bandar/negeri %

8. Are you engaged in or do you intend to become engaged in any occupation(s) other than your nominated occupation(s)? If "Yes", please
provide full details. Adakah anda melibatkan diri dalam atau adakah anda ingin meceburi bidang pekerjaan selain daripada pekerjaan anda sekarang? Jika "Ya",
sila nyatakan dengan terperinci.

9. General (Provide details of any direct or indirect hazard associated with your occupation(s)). Umum (Berikan butir-butir untuk mana-mana bahaya
secara langsung dan tidak langsung yang berkaitan dengan pekerjaan anda).

10. Details of income. Butir-butir pendapatan.

a) What is your expected gross annual taxable income for the current year? Apakah jangkaan jumlah pendapatan tahunan kasar bercukai untuk tahun
semasa?

b) What was your gross taxable income last year? Berapakah jumlah pendapatan tahunan kasar bercukai untuk tahun lepas?

c) What was your gross taxable income two years ago? Berapakah jumlah pendapatan tahunan kasar bercukai untuk dua tahun yang lepas?

d) What percentage of your income is based on commission? Berapa peratuskah pendapatan anda berdasarkan komisen?

e) Do you have any other sources of income (other occupations, investment, rent etc.) If "Yes", please provide full details. Adakah anda
mempunyai sumber-sumber pendapatan lain (pekerjaan lain, pelaburan, sewa dan sebagainya.) Jika "Ya", sila berikan butir-butir penuh.

f) What is your projected income for the next two years? Apakah anggaran pendapatan anda untuk 2 tahun akan datang?

Page 2 of 3 9997401672
11. Are you entitled to any other income or benefits in the event of disablement? Please give details of income and capital amounts, nature of
benefits e.g. capital disability, income replacement etc. and sources e.g. insurance, family takaful or employer.
Adakah anda layak untuk mana-mana pendapatan lain atau manfaat untuk hilang upaya? Sila berikan butir-butir bagi pendapatan dan jumlah modal, bentuk
manfaat seperti kehilangan modal, faedah pendapatan dan sebagainya dan sumber-sumber seperti insurans, takaful keluarga atau majikan.

12. Have you ever made a claim under any insurance policy and/or family takaful as a result of personal injury or sickness? If "Yes", please provide
full details.
Adakah anda pernah membuat tuntutan di bawah mana-mana polisi insurans dan/atau takaful keluarga yang disebabkan oleh kecederaan peribadi atau penyakit?
Jika "Ya", sila berikan butir-butir penuh.

13. Have you ever been absent from work because of illness or accident for more than two consecutive weeks in the last five years?
Adakah anda pernah tidak menghadirkan diri untuk bekerja kerana penyakit atau kemalangan untuk lebih dari dua minggu berturut-turut di dalam tempoh 5 tahun
lepas?

14. Has any proposal for life, medical insurance or family takaful on your own life ever been withdrawn, deferred, declined or accepted with special
conditions or with special conditions or with additional charges? Adakah mana-mana cadangan untuk insurans hayat, perubatan atau takaful keluarga di
atas hayat anda pernah dibatalkan, ditunda, ditolak atau diterima dengan syarat-syarat khusus atau dengan caj tambahan?

I declare that the answers I have given are to the best of my knowledge, true and that I have not withheld any material information that may influence the
assessment or acceptance of this proposal. I agree that this form shall constitute the basis of my Proposal for Family Takaful and that failure to disclose
any material fact known to me may invalidate the certificate.
Saya mengakui bahawa semua jawapan yang telah diberi adalah benar dan mengikut pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat yang
mungkin mempengaruhi penaksiran atau penerimaan cadangan ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan menjadi asas kepada Cadangan untuk Takaful Keluarga
saya dan kegagalan untuk mendedahkan fakta-fakta penting yang diketahui oleh saya mungkin akan membatalkan sijil saya.

Dated at the day of 20

Ditandatangani di pada haribulan

Signature of Person to be Covered Signature of Witness Tandatangan Saksi

Tandatangan Orang yang akan Dilindungi

Name Nama:

NRIC No. No. Kad Pengenalan:

Address Alamat:

Page 3 of 3 3315401670