Review 

Electronic Cigarettes’ Toxicity: From Periodontal Disease   
to Oral Cancer 
Alexandra Jităreanu 1, Luminița Agoroaei 1,†, Ovidiu Dumitru Aungurencei 2,†, Ancuța Goriuc 3,*,   
Diana Diaconu Popa 4,*, Carmen Savin 5, Ioana‐Cezara Caba 1, Simona Tătărușanu 6, Bianca Profire 7   
and Ioana Mârțu 4 

1  Department of Toxicology, Faculty of Pharmacy, University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 
700115 Iași, Romania; jitareanu.alexandra@umfiasi.ro (A.J.); luminita.agoroaei@umfiasi.ro (L.A.);   
ioana‐cezara.caba@umfiasi.ro (I.‐C.C.)   
2  Department of Odontology‐Periodontology, Faculty of Dental Medicine,   

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 700115 Iași, Romania;   
ovidiu.aungurencei@umfiasi.ro 
3  Department of Biochemistry, Faculty of Dental Medicine,   

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 700115 Iași, Romania 
4  Department of Dental Technology, Faculty of Dental Medicine,   

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 700115 Iași, Romania; ioana.martu@umfiasi.ro 
5  Department of Pediatric Dentistry, Faculty of Dental Medicine,   

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 700115 Iași, Romania; carmen.savin@umfiasi.ro 
6  Department of Pharmaceutical Chemistry, Faculty of Pharmacy,   

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 700115 Iași, Romania;   
simona‐maria.v.rotariu@d.umfiasi.ro 
7  Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine,   

University of Medicine and Pharmacy “Grigore T. Popa”, 700115 Iași, Romania;   
bianca‐stefania.m.profire@students.umfiasi.ro 
Citation: Jităreanu, A.; Agoroaei, L;  *  Correspondence: ancuta.goriuc@umfiasi.ro (A.G.); antonela.diaconu@umfiasi.ro (D.D.P.) 
Aungurencei, O.D.; Goriuc, A;    †  Authors with equal contribution as the first author. 
Popa, D.D.; Savin, C.; Caba, I.‐C.; 
Tătăru, S.; Profire, B.; Mârțu I.    Abstract: Electronic nicotine delivery systems first appeared on the market in 2003 and have been 
Electronic Cigarettes’ Toxicity: From  promoted as healthier alternatives to conventional tobacco cigarettes. The rapid evolution of tech‐
Periodontal Disease to Oral Cancer.  nology for these products generated a wide variety of models, and electronic cigarettes have quickly 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742.  gained worldwide popularity. However, research regarding the effects of both short‐term and long‐
https://doi.org/10.3390/app11209742  term exposure revealed a wide variety of potential negative effects on human health, and the first 
system to be affected by these electronic smoking devices is the oral cavity. This review makes an 
Academic Editor: Oleh Andrukhov   
up‐to‐date  extensive  presentation  of  the  possible  mechanisms  that  associate  electronic  cigarette 
smoking with increased prevalence and progression of oral cancer. Oxidative stress, inflammation 
Received: 30 September 2021 
response, and DNA damage are the main mechanisms that explain e‐cigarettes’ cytotoxicity, but 
Accepted: 15 October 2021 
there are still questions to be answered. At present, tens of thousands of e‐liquids are available, with 
Published: 19 October 2021 
distinct  compositions,  which  makes  the  research  even  more  challenging.  Another  aspect  ap‐
Publisher’s Note: MDPI stays neu‐ proached in the present paper is the effect of nicotine on chemotherapy drug resistance. Nicotine 
tral with regard to jurisdictional  activates  nicotinic  acetylcholine  receptors,  consecutively  inhibiting  apoptosis,  increasing  tumor 
claims in published maps and insti‐ cells proliferation and survival, and reducing the effects of chemotherapy drugs. 
tutional affiliations. 
Keywords: chemoresistance; e‐cigarette; mechanism; nicotine; oral cancer 
 
 

Copyright: © 2021 by the authors. 
Licensee MDPI, Basel, Switzerland.  1. Introduction 
This article is an open access article 
Electronic nicotine delivery systems have been on the market for almost two decades. 
distributed under the terms and con‐
In a short period, they became very popular, because their marketing strategies empha‐
ditions of the Creative Commons At‐
tribution (CC BY) license (http://cre‐
sized the ideas of safety and harm reduction in comparison to traditional tobacco prod‐
ativecommons.org/licenses/by/4.0/). 
ucts. Today, there is extensive evidence of potential health concerns of vaping [1]. 

 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742. https://doi.org/10.3390/app11209742  www.mdpi.com/journal/applsci 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  2  of  19 
 

Electronic cigarettes are battery‐operated and they consist of a metal heating element, 
a  cartridge,  an  atomizer,  and  a  battery.  The  heating  mechanism  vaporizes the e‐liquid, 
and the formed vapors are inhaled by the user. The used e‐liquids are glycerol/propylene 
glycol‐based solutions that contain nicotine and flavorings [2]. 
The evaluation of the toxicological profile of e‐liquids and e‐vapors is quite difficult 
because  of  the  lack  of  knowledge  about  their  chemical  composition, and  exposure  also 
depends on the device’s characteristics, such as voltage and temperature [3]. 
The  focus  of  this  review  is  on  the  impact  of  electronic  cigarette use  on  oral  health 
because the oral cavity is the first and one of the most affected systems in the human body. 
There are many unknown aspects related to the long‐term effects of e‐cigarettes on the 
oral cavity, and a better understanding of these effects can increase awareness in the gen‐
eral population, but also help specialists in the monitoring and treatment of dental pa‐
tients. This subject is of great interest because vaping is becoming a major public health 
problem worldwide, especially among young people, and the safety of smoking electronic 
devices is questionable. 
The literature search for the present study was conducted in PubMed and Web of 
Science. 

2. Effects of Electronic Cigarettes on the Oral Cavity 
The oral cavity, the first system in the human body in direct contact with the vapors 
produced by electronic cigarettes, is very exposed to the negative effects of vaping (Figure 
1). The evidence of a direct link between e‐cigarettes smoking and oral diseases (perio‐
dontal disease and oral cancer) is not easily obtained, because these harmful effects can 
be assessed after a long period of exposure, and chronic diseases (like periodontitis and 
cancer) need several years until the clinical symptoms appear [1]. 

 
Figure 1. Effects of electronic cigarettes on oral cavity. 

There are a few clinical studies addressing the direct impact of vaping on the oral 
cavity [4]. In one cross‐sectional analysis performed by Huilgol et al., a link between poor 
oral health, increased odds of permanent tooth loss and daily use of e‐cigarettes was ob‐
served [5]. Additionally, electronic cigarette users reported adverse events like dry mouth, 
sensitive  teeth,  mouth  ulcers  [6].  Another  study  that  is  often  cited  as  evidence  for  the 
harmful effects of vaping refers to the increase in gingival bleeding that appeared when a 
group of smokers switched to e‐cigarettes [7]. 
When  it  comes  to  evaluating  clinical  (plaque  index,  bleeding  on  probing,  probing 
pocket  depth,  clinical  attachment  loss)  and  radiographic  parameters  of  periodontal  in‐
flammation, the evidence suggested that the risks of developing periodontal disease were 
lower in e‐cigarette users in comparison with conventional tobacco smokers, but higher 
than for non‐smokers [8–10]. 
With regard to subjectively evaluating the clinical effects of electronic cigarettes on 
oral health, there are a few aspects that make this task challenging. One of the most im‐
portant is related to the period required by several chronic diseases to develop, as men‐
tioned above, while the popularity of these devices started to grow only within 5 to 10 
years. To have a clear image, decades might be necessary until extended epidemiological 
studies  could  precisely  estimate the  impact  of  electronic  cigarettes.  Furthermore,  many 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  3  of  19 
 

electronic cigarette users are former conventional tobacco smokers or dual users, therefore 
it is difficult to distinguish between the effects of traditional and electronic cigarettes [4]. 
Cancer represents a leading cause of death, and its incidence and mortality are rap‐
idly escalating worldwide. In 2020, 377,713 new cases of oral cancer were recorded glob‐
ally (according to GLOBOCAN). Several of the risk factors for cancer are associated with 
socioeconomic development and with human behavior, and epidemiological studies have 
reported that smoking is a major etiological factor for oral cancer [11,12]. 
Oral squamous cell carcinoma (OSCC) combines several cellular and biochemical al‐
terations, accompanied by clinical modifications, affecting the morphology and function 
of the epithelium of the oral mucosa. Sometimes, this is preceded by white, red, or mixed 
mucosal changes, known as oral potentially malignant disorders (OPMDs). In the cate‐
gory of OPMDs are included oral lichen planus (OLP), leukoplakia (LPK), and oral sub‐
mucous fibrosis (OSF). The malignant transformation rate for OLP was 1.1–1.63%, 0.13–
17.9% for LPK, and 7.6% for OSF. Habitual usage of different types of tobacco products 
(including smokeless tobacco) is associated with a higher risk of oral potentially malig‐
nant disorders and is an important etiological factor for oral cancer [13]. 
Periodontal disease affects the supporting tissues of the teeth and is characterized by 
chronic  inflammation  status.  There  is  a  potential  link  between  periodontal  disease  and 
oral cancer, and one mechanism that can explain this connection is particularly the chronic 
inflammation  status  associated  with  periodontal  disease,  which  can  affect  normal  cell 
growth control and induce carcinogenesis. Some studies confirm a relationship between 
periodontal disease and oral cancer [14,15]. 
Numerous microbial species colonize the oral cavity and form the oral microbiome. 
It  is a  well‐known  fact  that  cigarette smoking  is  a major factor  for  the  alteration  of the 
eubiotic balance, and there is also evidence that vaping can affect the profile of the oral 
microbiome, although the studies on this issue are still scarce. Dysbiosis can be character‐
ized by the alteration of microbial diversity, with the loss of beneficial microorganisms, 
and  excessive  proliferation  of  the  pathogenic  microbes.  This  unbalance  can  reduce  the 
host’s ability to fight pathogens and increase the susceptibility to infections, and to car‐
cinogenic compounds [4,16,17]. In consequence, dysbiosis is associated with the initiation 
and progression of various oral diseases (dental caries, halitosis, periodontitis, and oral 
cancer) [16,18]. 
Tissue damage, as a result of vaping, cannot only affect the integrity of gingival tissue 
but can also potentiate inflammatory responses, as well as setting up an optimal environ‐
ment for bacterial growth. Pushalkar et al. investigated the effects of electronic cigarette 
aerosols on the human salivary microbiome and found that e‐vapors exposure was linked 
to a higher abundance of periodontal pathogens. The proliferation of Veillonella and Por‐
phyromonas was significantly higher in e‐cigarette users, in comparison with conventional 
smokers and nonsmokers, and it was accompanied by high levels of proinflammatory cy‐
tokines [19]. 
Ganesan et al. revealed that the changes that appeared in the microbiome and the 
differences in bacterial biofilm production and architecture are more likely to be caused 
by the glycerol and propylene glycol present in e‐liquids and not by nicotine. These sugar 
alcohols can become a source of nutrients for bacteria. They also discovered high virulence 
signatures, and proinflammatory signals in clinically healthy e‐cigarette users, and they 
emphasize the fact that pathogenetic mechanisms associated with e‐cigarette use might 
be different from conventional cigarettes [20]. 
Oral  microbiome  alterations  can  be  linked  to  the  appearance  of  periodontitis  and 
even oral cancer. Periodontal pathogens (S. anginosus, C. gingivalis, P. melaninogenica, F. 
nucleatum) determine an increase in markers of systemic inflammation including C‐reac‐
tive protein, interleukin (IL)‐1, IL‐6, TNF‐alpha, and MMPs, which may lead to carcino‐
genesis [21,22]. P. gingivalis, T. denticola, and F. nucleatum promoted oral cancer migration 
and aggressivity. Therefore, the concepts of periodontal pathogen‐mediated carcinogen‐
esis, as well as antimicrobial‐based cancer therapy have emerged [16–18]. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  4  of  19 
 

Furthermore, due to the direct interaction with the carcinogens from cigarette smoke 
and e‐vapors, and to the fact that oral epithelium possesses xenobiotic enzymes capable 
of converting proximate carcinogens to reactive metabolites, this tissue becomes a major 
target for smoking/vaping‐associated cancer [23]. 
Oral cancer susceptibility is modulated by environmental factors and genetic altera‐
tions in oncogenes and tumor suppressor genes [24], and the mechanisms involved in the 
prevalence  and  progression  of  oral  cancer  are  complex.  A  better  understanding  of  this 
process can help scientists develop targeted therapies, maximize the efficiency of current 
drugs, but it can also have an impact on increasing awareness in the general population, 
thus reducing exposure to potential risk factors. 

3. Potential Mechanisms Involved in Oral Cancer Development Associated with   
Electronic Cigarette Smoking 
Usually,  different  forms  of  cancers  share  an etiology  of  oxidative stress associated 
with  inflammation,  DNA  damage,  and  disrupted  immune  processes.  Accumulation  of 
mutations  in  genes  encoding  homeostatic  regulators  of  DNA  mismatch‐repair  factors, 
predominantly  in  stem  cells  becoming  CSCs  (cancer  stem  cells)  is  the  leading  event  in 
carcinogenesis. The immune system and inflammatory reactions are activated when path‐
ogens or other non‐self‐molecules enter an organism. Their role is to eliminate the threat 
agent  or  to  control  systemic  colonization,  but  the  same  physiological  responses  induce 
repair mechanisms that recover the function and integrity of tissues in an organ with a 
tumor [25]. In carcinogenesis, a shift from anti‐inflammatory to pro‐inflammatory path‐
ways is observed, and excessive production of inflammatory agents and cytotoxic media‐
tors (like reactive oxygen species) promotes genomic instability and neoplastic develop‐
ment.  Under  these  circumstances,  the  immune  system  can  no  longer  maintain  cell  and 
tissue homeostasis (Figure 2) [26]. 

 
Figure 2. The process of carcinogenesis 

There are  several  potential mechanisms  that associate  electronic cigarette smoking 

with increased prevalence and progression of oral cancer. 

3.1. Oxidative Stress 
Oxidative stress occurs as a state of disturbance between free radical production and 
the capability of the body’s antioxidant system to counteract them. Free radicals are clas‐
sified as reactive oxygen species (ROS) or reactive nitrogen species (RNS), and both pos‐
sess unpaired valence electrons, which make them highly reactive. The salivary antioxi‐
dant system is one of the most critical defense mechanisms, and it consists of enzymes 
(peroxidase,  catalase,  superoxide  dismutase,  glutathione  peroxidase)  and  other  com‐
pounds, like glutathione, and vitamins E and C [26–28]. Glutathione is one of the most 
important antioxidant agents, vital for protecting cells against oxygen reactive species, but 
also against the reactive aldehydes found in e‐vapors. The thiol group of the glutathione 
molecule  reacts  with  the  electrophilic  aldehydes  and  forms  GSH‐aldehydes  adducts 
(mainly GSH‐acrolein and GSH‐crotonaldehyde) [29]. When the natural defense systems 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  5  of  19 
 

are overwhelmed, structural alterations and DNA damage can appear. The most abun‐
dant oxidative DNA lesions are considered to be 8‐oxo‐7,8‐dihydro‐2′‐deoxyguanosine (8‐
oxo‐dG), and exposure to e‐vapors is linked to a higher frequency of 8‐oxo‐dG. Chronic 
oxidative stress can also cause impaired BER (base excision repair) activity, which reduces 
the efficiency of DNA repair [26–28]. 
There is scientific evidence that smoking minimizes the antioxidants activity. Several 
studies indicated that the reactivity of oxidants/reactive oxygen species found in e‐ciga‐
rette aerosols is comparable to the one in conventional cigarette smoke (7 × 1011 free radi‐
cals/puff for e‐cigarette vapors compared to 1014 in cigarette smoke), and that chronic ex‐
posure  can  cause  systemic  oxidant–antioxidant  imbalance  [26,29–31].  The  components 
from e‐cigarette aerosols have the ability to disturb the function of the mitochondrial res‐
piratory chain complexes, and mitochondrial malfunction is a key element in acute and 
chronic cellular stress [32]. Furthermore, the reorganization of the extracellular matrix and 
the disruption of collagen biosynthesis can be triggered by prolonged inflammation and 
oxidative stress [27]. Oxidative stress also increased the expression of pro‐apoptotic pro‐
teins, with a more pronounced effect seen for nicotine‐containing e‐liquids (Figure 3) [33]. 

 
Figure 3. Oxidative stress implications 

3.2. Inflammatory Response 
The concept of inflammation‐associated tumorigenesis has attracted the interest of 
several research teams in recent years. A complex inflammatory cascade and a high pro‐
duction of cytokines can be linked to several oral cavity diseases, from periodontal disease 
to oral cancer. Cytokines are important regulators of the immune processes, involved in 
inducing growth, proliferation, and differentiation of normal cells, in inflammation and 
tumorigenesis. Increased inflammatory reactions can lead to the alteration of the mucosal 
epithelium, which can respond to external aggression through morphological adaptations 
(keratinization, metaplasia) [34]. The cytokines that are most commonly assessed in saliva 
are  IL‐6,  IL‐8,  IL‐1β,  and  TNF‐α.  Their  salivary  levels  are  also  linked  to  predicting  the 
prognosis  and  progression  of  precancerous  lesions  [34].  High  IL‐8  levels  may  promote 
carcinogenesis due to its ability to induce cell proliferation and promote DNA damage, 
but also by upregulating gene transcription and activity of metalloproteinase‐2. By stim‐
ulating the activity of collagenases, IL8 is also associated with metastasis and enhanced 
tumor cells invasion in healthy tissues [24]. 
In inducing oncogenic inflammatory conditions, STAT3 signaling is a major intrinsic 
pathway, involved in the initiation and progression of malignant transformation. It is fre‐
quently activated in cancer cells and capable of inducing a large number of genes encod‐
ing for inflammation. STAT3 hyperactivation may be due to two molecular events, one is 
constitutive activation by cytokine stimulation and the other is loss of SOCS (suppressor 
of cytokine signaling) proteins expression [35]. 
To better understand the effect of electronic cigarettes on oral tissues, Sundar et al. 
showed that exposure to e‐vapors with flavorings caused increased carbonyl stress and 
inflammatory cytokine release in human periodontal ligament fibroblasts, human gingi‐
val  epithelium  progenitors  pooled,  and  epi‐gingival  3D  epithelium.  Increased  levels  of 
prostaglandin‐E2, cyclooxygenase‐2, and IL‐8 were observed [2]. 
TNF‐α is another promoter in the process of carcinogenesis, and Faridoun analyzed 
in a pilot study the salivary levels of TNF‐α in the group of electronic cigarette smokers 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  6  of  19 
 

were significantly higher than in the control group, despite the lack of tobacco combustion 
[34]. 
To gain insights into the mechanism by which smoking could affect oral cancer cells, 
and tumor invasion and metastasis, Allam et al. examined the collagen degrading ability 
and MMP (matrix metalloproteinase) production of two lines of oral carcinoma cells (met‐
astatic and non‐metastatic) exposed to cigarette smoke condensate. There is clear evidence 
of the connection between tumor progression and metastases and the expression and ac‐
tivity of MMP‐2 and MMP‐9 because one of the key elements in the metastatic cascade is 
the degradation of collagen, which disrupts the extracellular matrix and basement mem‐
branes. The conclusion of the study was that continued smoking in oral cancer patients 
can enhance the metastatic potential of cancer cells, reducing the survival rates [12]. 

3.3. DNA Damage and Genotoxic Mechanism 
Genotoxicity and DNA damage are linked to the malignant transformation of normal 
cells. Alanazi et al. demonstrated that electronic cigarettes affect periodontal tissue by in‐
hibiting the proliferation of human gingival fibroblasts through apoptotic mechanisms. 
Cell  proliferation  is  a  key  process  for  tissue  repair.  Cell  apoptosis  was  investigated  by 
DNA fragmentation using the TUNEL assay. Exposure to e‐vapor condensate also led to 
altered fibroblasts’ morphology. These effects were also visible for nicotine‐free e‐liquids, 
pointing to the conclusion that other compounds, besides nicotine, present a toxic poten‐
tial to the cells [36]. 
Willershausen et al. also studied the viability and proliferation of human periodontal 
fibroblasts exposed to e‐liquids, and they observed that the highest reduction in the pro‐
liferation rate was observed for menthol flavored liquids, pointing to the cytotoxic poten‐
tial of some additives [37]. In another study, Yu et al. conclusively linked e‐cigarettes to 
DNA breakage, regardless of nicotine concentration. The accumulation of double‐strand 
breaks is suggestive of the carcinogenic potential of e‐cigarettes. Increased rates of G1 and 
G2 arrest were observed among exposed cells, reducing the intervention of homologous 
recombination, a higher‐fidelity double‐strand breaks repair mechanism primarily active 
in the S phase [38]. 
One assay used for the noninvasive assessment of chromosomal instability, genomic 
damage, and oral cell death is the buccal micronucleus cytome assay, indicating an ele‐
vated risk of carcinogenesis. Micronuclei, extra‐nuclear structures produced during cell 
division containing chromosomes fragments, are important for chromosomal aberrations 
biomonitoring,  both  structural  or  numerical,  while  binucleation  is  related  to  defects  in 
cytokinesis [39]. 
Different studies demonstrated the genotoxic potential of nicotine. Nicotine‐induced 
micronuclei formation in human gingival fibroblasts and in human primary parotid gland 
cells.  A  higher  frequency  of  micronuclei  can  be  associated  with  a  higher  risk  of  cancer 
[40,41]. However, in a cytological study that assessed the prevalence of micronuclei in oral 
cavity cells, there were no significant alterations in the micronuclei distribution in e‐ciga‐
rette users in comparison to nonsmokers [33]. 
Nicotine exposed cells presented increased comet tail length and γ‐H2AX foci, signs 
of increased DNA strand breaks [2]. Nicotine can induce the over‐expression of human 
telomerase reverse transcriptase mRNA in oral keratinocytes, which may play a role in 
the progression and malignancy of oral submucous fibrosis. This aspect is important be‐
cause approximately 7–13% of patients with oral submucous fibrosis will eventually pro‐
gress to oral squamous cell carcinoma [42]. 
Deregulations of the cell cycle are considered a fundamental hallmark of cancer pro‐
gression. In oral carcinoma, several deregulations in cell cycle regulatory protein are fre‐
quently seen, and they stimulate carcinogenesis. The abrogation of cell cycle regulatory 
proteins  such  as  retinoblastoma  tumor  suppressor  protein  (pRB),  cyclin  D1,  cyclin‐de‐
pendent kinase (CDKs), and CDK inhibitors (p12WAF1/CIP1, p27KIP1, and p16INK4a) 
occurs in response to stress (both extracellular and intracellular) and DNA damage [13]. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  7  of  19 
 

When the regulation of genes and associated molecular pathways involved in crucial 
cellular  functions  (growth  control  and  differentiation)  were  analyzed  using  RNA‐se‐
quencing, a significant number of aberrantly expressed transcripts were identified in e‐
cigarette smokers. The Wnt/Ca+ pathway and the Rho family GTPases signaling pathway 
were the most affected. In e‐cigarette users the activators of the Wnt/Ca+ signaling path‐
way  (the  tumor  suppressor  WNT5A  gene  and  the  frizzled  receptor  FDZ7  gene)  were 
down‐regulated, this causing the inhibition of downstream effectors of the cascade. The 
GTPase family regulates a wide range of biological processes (reorganization of the actin 
cytoskeleton, transcriptional regulation, vesicle trafficking, morphogenesis, neutrophil ac‐
tivation, phagocytosis, mitogenesis, apoptosis, tumorigenesis). Rho GTPases may play an 
important  role in the DNA damage response following genotoxin treatment, and these 
GTPases regulate structures of the nuclear cytoskeleton, assuring the temporal and spatial 
distribution of DNA repair factors at the site of damage [23,33]. 
The  presence  of  aldehydes  in  e‐vapors  can  also  explain  the  delay  or  inhibition  in 
DNA repair. Acrolein inhibits nucleotide excision repair, base excision repair, and mis‐
match  repair,  and  it  reduces  the  unscheduled  DNA  synthesis  that  usually  occurs  after 
DNA damage [43]. 
Sundar et al. showed that e‐cigarette aerosols exposure produces in gingival epithe‐
lium persistent DNA damage via RAGE‐HDAC2‐dependent mechanisms [2]. 

3.4. Genetic and Epigenetic Alterations 
The transition from a normal cell to a cancer cell is a multistep process and is usually 
based on the accumulation of genetic alterations. Cancer progression appears when the 
alterations occur for the genes that regulate cell proliferation and apoptosis, but also an‐
giogenesis and metastasis. Gene function can be altered in different ways: oncogenes can 
be activated by mutation or amplification and tumor suppressor genes may be inactivated 
by mutation, deletion, or methylation. In oral cancer, there are some genetic alterations 
found with a high frequency: the inactivation of TP53 (located at 17p13), the gain of chro‐
mosomal material at 3q26, and 11q13, and losses at 3p21, 13q21, and 14q32. In many cases, 
the tumor suppressor genes or oncogenes still need to be identified. Alterations like allelic 
losses at 3p, 9q, and 17p were observed  in  dysplastic lesions and  were associated  with 
early markers of carcinogenesis. However, early genetic changes are not necessarily cor‐
related with altered morphology [44]. 
The initiation and evolution of oral cancer represent a cascade of complex processes, 
where  both  coding  and  non‐coding  genes  are  involved.  Therefore,  the  identification  of 
clinically  relevant  Oral  Squamous  Cell  Carcinoma  (OSCC)‐specific  circRNAs  (circular 
RNAs) and the examination of their function and regulatory effects on OSCC are crucial 
to understanding the disease. circRNAs can regulate several cancer‐associated pathways, 
and ultimately the malignancy of tumor cells. Understanding these processes can be used 
for the design of more effective anticancer therapies for patients with OSCC, increasing 
survival [45]. 
circRNA expression levels were compared in OSCC and healthy oral mucosa tissues 
using high‐throughput, next‐generation RNA sequencing technology, and a circRNA de‐
rived from the gene encoding pleckstrin homology domain‐interacting protein (circPHIP) 
was characterized. Su et al. revealed that circPHIP acts as a ceRNA (competitive endoge‐
nous RNAs), regulating OSCC cells by adsorbing microRNA miR‐142‐5p, which not only 
displayed strong binding to circPHIP in oral cancer cell lines (SCC15 and CAL27) but also 
played an important role in the progression and metastasis of oral squamous cell carci‐
noma. The study indicated that circPHIP is highly expressed in both OSCC tissues and 
cell lines, and it can act as an oncogene in OSCC, due to its involvement in upregulating 
the  expression  of  PHIP  and  alpha‐actinin  4  (ACTN4),  which are driver  genes  in  OSCC 
development. circPHIP regulated PHIP expression and, in consequence, affected the ma‐
lignant behavior of OSCC. Moreover, the overexpression of PHIP and ACTN4 is associ‐
ated with the activation of PI3K/AKT/mTOR signaling. The circPHIP/miR‐142‐5p/PHIP‐
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  8  of  19 
 

ACTN4  axis can  be  at the  basis  of developing  new strategies  for  targeted  therapies  for 
OSCC [46]. 
The term epigenetics refers to the analysis of changes in gene function that are mitot‐
ically  and/or  meiotically  heritable  and  that  do  not  involve  a  modification  in  DNA  se‐
quence.  These modifications  directly affect  gene expression.  MicroRNAs (miRNAs) are 
small RNA molecules that have the ability to regulate gene expression after transcription, 
by either inhibiting mRNA translation or by degrading mRNA. These molecules intervene 
in  many  cellular,  physiological,  developmental,  and  pathological  processes,  including 
cancer initiation, progression, apoptosis, invasion, and metastasis. It is appreciated that 
about 50% of human genes are regulated by miRNAs. Dysregulations of microRNA have 
been reported in many types of cancers, including oral cancer. They play an important 
role  in  human  natural  killer  cell  function,  epithelial–mesenchymal  transition,  and  sup‐
pression of cell migration and invasion in cancer [34,47]. 
Solleti et al. identified 578 miRNAs dysregulated by e‐cigarette exposure (non‐vapor‐
ized liquids) in human lung epithelial cells, and 125 miRNA affected by vaporized e‐cig‐
arette  liquids.  The  data  collected  during  the  study  showed  that  e‐liquids  with  nicotine 
exhibited a greater influence on miRNA expression [48]. Sewer et al. performed a meta‐
analysis and identified several key miRNAs (e.g., miR‐125b‐5p, miR‐132‐3p, miR‐99a‐5p, 
and miR‐146a‐5p) that could potentially serve as biomarkers of response to nicotine‐con‐
taining products exposure in human aerodigestive epithelial tissues. Their analysis also 
revealed that e‐vapor products produce smaller changes in miRNA expression than ex‐
posure to conventional cigarette smoke [49]. The microRNAs profile of plasma exosomes 
showed both similarities and differences between cigarette smokers and electronic ciga‐
rette users. This is understandable because there are both similarities (eq. nicotine) and 
differences (eq. combustion byproducts) between cigarette smoke and e‐vapors. Singh et 
al. identified 17 microRNA dysregulated significantly in comparison to nonsmokers, and 
24  significant  microRNAs  between  cigarette  smokers  and  nonsmokers.  The  differences 
between the epigenetic alterations associated with smoking and the ones associated with 
vaping were represented by 9 microRNAs (hsa‐miR‐365a‐3p, hsa‐miR‐1299, hsa‐miR‐532‐
5p,  hsa‐miR‐30e‐5p,  hsa‐miR‐2355‐5p,  hsa‐miR‐362‐5p,  hsa‐miR‐193b‐3p,  hsa‐miR‐186‐
5p,  hsa‐miR‐144‐5p)  that  were  altered  significantly  in  electronic‐cigarette  users  versus 
conventional cigarette smokers, when they analyzed plasma exosomes [47]. 
At present, there are still questions unanswered regarding the implication of these 
epigenetic biomarkers in the etiology of vaping‐associated diseases, in evaluating the rel‐
ative risks of vaping compared to smoking, and to what extent these epigenetic changes 
are influenced by the differences in the chemical composition of e‐liquids, especially the 
addition of flavor agents [50]. 

4. Chemical Composition of e‐Liquids and Vapors and the Implications in   
Oral Carcinogenesis 
Electronic  cigarettes  functioning  involves  heating  a  mixture  of  propylene  glycol, 
glycerol, nicotine, and different flavoring agents to produce vapors that are inhaled. All 
these ingredients potentially contribute to adverse oral health outcomes. Although the e‐
liquids used for electronic cigarettes have a simple composition in comparison with tra‐
ditional tobacco products, e‐cigarettes were found to be a source of toxic and potentially 
carcinogenic tobacco‐specific nitrosamines, tobacco alkaloids, and nicotine decomposition 
products, aromatic amines, heavy metals, and carbonyl compounds (Figure 4) [51]. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  9  of  19 
 

 
Figure 4. Carcinogens found in e‐cigarettes’ liquids and vapors 

4.1. Nicotine 
Nicotine  remains  one  of  the  main  components  responsible  for  the  toxicity  of  elec‐
tronic cigarettes. Nicotine represents a significant source of concern, because 45% of the 
nicotine released from e‐cigarettes is deposited in the oral cavity, and its concentrations 
in saliva are 10.5 times higher than those in plasma [1]. Nicotine can be found in the saliva 
of all tobacco products users, and its absorption is closely connected to the salivary pH. 
More alkaline saliva determines higher rates of nicotine absorption [41]. 
E‐liquids with nicotine demonstrated a higher degree of cytotoxicity in comparison 
to nicotine‐free samples. In one study, human gingival fibroblasts exposed to nicotine pre‐
sented vacuolization of cytoplasm, the endoplasmic reticulum was heavily dilated, and 
the  mitochondria  were  also  affected.  These  changes  in  the  morphology  of  the  cells  are 
considered  a  sign  of  lysosome  metabolism  alteration,  impairing  the  digestive  capacity. 
Nicotine is a lysosomotropic amine, that accumulates into lysosomes, and it raises the pH 
above the optimum level for hydrolases activity. By affecting intracellular autophagy, nic‐
otine alters the cell’s capacity to degrade dysfunctional and unnecessary components, a 
skill that is essential for cell survival [52]. 
There is evidence that nicotine may directly promote carcinogenesis by stimulating 
lesion development, angiogenesis, and by inhibiting apoptosis [53,54]. 
Nicotine  is  metabolized  into  cotinine  and  nitrosamines.  Nitrosamines  are  com‐
pounds that lead to the appearance of methylation intermediates in DNA. Nicotine and 
NNK (nicotine‐derived nitrosamine ketone) also activate serine/threonine kinase Akt, a 
member of the oncogene families involved in tumorigenesis. Alterations in Akt activity 
modify  vital cellular  processes (glucose metabolism  and  protein  synthesis,  cell  growth, 
cell survival and apoptosis, cell migration, angiogenesis), and cause major cellular pertur‐
bations, ultimately leading to cancer [26,55]. 
Nicotine interacts with nicotinic acetylcholine receptors (nAChR) that are found in 
the central nervous system, but also in non‐neuronal cells, where they regulate cellular 
growth, differentiation, and migration. Nicotinic acetylcholine receptors (nAchRs) are in‐
volved in accelerated cell proliferation, tumor invasion, and angiogenesis. Nicotine and 
tobacco‐specific nitrosamines (NNK, NNN) are nAchRs agonists with a high affinity. Nic‐
otine alters the expression levels and the sensitivity of these receptors, which play an im‐
portant role in carcinogenesis. The activation of these receptors activates proliferative sig‐
naling pathways in cancer cells (eq. PI3K/AKT, Raf/MEKK/ERK1/2, NF‐κB), which inhib‐
its  cell  apoptosis  and  elevates  the  risk  of  cancer.  Chronic  nicotine  and  tobacco‐specific 
nitrosamine exposure also activates STAT3, which is associated with perturbations in the 
cell cycle, and chemoresistance [56,57]. Cytokine‐inducible SH2 containing protein (CISH) 
is  a  member  of  the  suppressors  of  cytokine  signaling  (SOCS)  proteins  and  it  regulates 
STAT3 activity. Peng et al. demonstrated that STAT3 can be activated through a miR‐944‐
mediated CISH down‐expression pattern. The results of their study clearly showed that 
NNK‐induced TP63/miR‐944 co‐expression is an important factor in oral carcinogenesis 
[35]. 
The proliferative effects of nAchRs activated by nicotine and NNK were first reported 
for lung cancer cell lines, but these effects were observed in various normal and cancerous 
cells. nAchRs are also found on extraneuronal cells, including oral epithelium and oral 
keratinocytes, where the expressed subunits are α3, α5, α7, α9, and β2. In the cells, nAchRs 
are located at two levels: on the cell membrane and the mitochondrial membrane [57]. α7 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  10  of  19 
 

is the main subunit that mediates the proliferative effects of nicotine and the development 
of α7 nAchR antagonists can become a target for cancer therapy, but also for enhancing 
the therapeutic effect of anticancer drugs, nicotine exposure reducing apoptosis in cancer 
cells treated with different chemotherapy agents [57–60]. 
Nicotine’s implication in cancer development can be also explained by the stimulat‐
ing effect this compound has on both growth factors, and growth factors receptors (Figure 
5) [59]. 

 
Figure 5. Effects of nicotine on growth factors receptors 

Nicotine  has  an  important  role  in  FASN  (fatty  acid  synthase)/EGFR  (epidermal 
growth factor receptor) signaling; it activates the EGFR signaling through a marked in‐
crease  in  fatty  acid  synthase  expression.  This  is  a  pro‐oncogenic  event  relevant  to  oral 
carcinogenesis,  and  EGFR  overexpression  is  associated  with  increased  migration  of 
premalignant cells [26,61]. 
Nicotine is also involved in epithelial‐to‐mesenchymal transition; it affects the mor‐
phology of oral cancer cells, which acquire migratory abilities associated with metastasis 
[62,63]. 

4.2. Propylene Glycol and Glycerol 
The heating of propylene glycol and glycerol produces acrolein, and α,β‐unsaturated 
aldehydes,  with  a  proven  genotoxic  potential  in  vivo,  that  forms  exocyclic  1,N2‐pro‐
panodeoxyguanosine adducts with 2′‐deoxyguanosine by Michael addition. α,β‐unsatu‐
rated aldehydes do not require metabolic activation and can interact directly to form DNA 
adduct, even after inhalation exposure. Furthermore, the major pathway of metabolism 
for acrolein is conjugation with glutathione (GSH). This partially explains why exposure 
to e‐vapors decreases the glutathione (GSH) levels, the major intracellular antioxidant de‐
fense within the cells, leading to oxidative stress [43]. 
Bitzer et al. found that free radical generation is closely linked to the concentration of 
propylene glycol from e‐liquids [64]. 

4.3. Flavoring Agents 
The number of e‐cigarette brands and flavored products is impressive (over 8000 dif‐
ferent  flavorings).  Many  flavoring  ingredients  are  labeled  as  “generally  recognized  as 
safe” (by the Flavors Extracts Manufacturers Association), but their evaluation was per‐
formed on food products (at ingestion), and not for inhalation toxicity. Despite the ban‐
ning of certain flavors from conventional cigarettes, these flavors are still used in all the 
other products, including e‐liquids. Kaur et al. make an extensive presentation of the main 
e‐cigarette flavorings (Table 1) and their toxic potential [65,66]. 
In another study, Hua et al. identified a positive correlation between the cytotoxicity 
of different e‐liquids and the total number and total concentration of flavor chemicals [67]. 
Flavoring chemicals also affect the formation of free radicals. Bitzer et al. found that 
compounds  like  non‐phenolic  terpenes  (linalool,  dipentene,  citral)  contribute  to  a  high 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  11  of  19 
 

level of free radical production, probably due to their autooxidation process during which 
hydroperoxides form. These hydroperoxides can rapidly degrade into allylaxyl and car‐
bon‐centered radicals. Ethyl maltol and maltol also promote the generation of radicals, by 
interaction with iron and copper. On the other hand, in the same study, some flavors in‐
hibited the formation of free radicals. The best results were obtained for ethyl vanillin [66]. 

Table 1. The toxic effects of flavoring ingredients in e‐liquids 

Chemical Compounds 
Flavors  Toxic Potential 
Found in Flavoring Agents 
Cytotoxic, oxidative, inflammatory, loss of epi‐
Mint  Menthol 
thelial barrier function 
Buttery  Diacetyl  Oxidative, inflammatory, lung toxicity 
Chocolate  Pyrazine derivatives  Cytotoxic 
Oxidative, irritant, protein carbonylation of extra‐
Cherry  Benzaldehyde derivatives 
cellular matrix, DNA damage 
Cytotoxic, oxidative, loss of epithelial barrier 
Cinnamon  Cinnamaldehyde 
function 
Vanilla  Vanillin  Oxidative, cytotoxic, inflammatory, irritant 
Oxidative, inflammatory, loss of epithelial barrier 
Caramel  Maltol 
function 

Some flavors present in e‐liquids are associated with higher reactive oxygen species 
production rates, and more severe cytotoxicity and inflammatory responses. Pyrazine de‐
rivatives are found in chocolate and roasted nut flavors. The pyrazine moiety can interact 
with p53 tumor suppressor protein, estrogen receptor, and the endothelial growth factor 
[27]. The p53 gene inactivation is linked to several types of cancers, and p53 is considered 
“the guardian of the genome” due to its importance in regulating intracellular functions 
[68]. 
Aldehydes, like vanillin or cinnamaldehyde, generate oxidative stress, cause protein 
carbonylation of extracellular matrix, and promote DNA damage responses. As a result, 
dysregulated  repair  and  impaired  wound  healing  will  occur  [27,42].  DNA  damage  ap‐
pears  due  to  the  high  reactivity  of  aldehydes,  that  bind  covalently  to  macromolecules 
(DNA and proteins) and cause DNA adducts. A positive correlation between high DNA 
adduct levels in target organs and elevated cancer risk was observed [43]. 
Furan  derivatives  (found  in  sweet  and  fruity  flavors)  caused  damage  to  the  nasal 
mucosa, while furfural derivatives exhibited tumorigenic activity in mice [27]. 

4.4. Tobacco‐Specific Nitrosamines 
Tobacco‐specific nitrosamines (TSNAs) are considered important risk agents in the 
induction of smoking‐related cancers of the lungs, pancreas, esophagus, and oral cavity. 
NNK  (4‐(methylnitrosamino)‐1‐(3‐pyridyl)‐1‐butanone)  and  NNN  (N′‐nitrosonornico‐
tine) are included in Group 1 of carcinogens to humans by the World Health Organization 
(WHO) International Agency for Research on Cancer (IARC) [69]. 
Tobacco‐specific nitrosamines (Figure 6) are procarcinogens and require metaboliza‐
tion and activation. A major metabolic pathway is TSNAs α‐hydroxylation, several CYP 
isoforms  being  involved.  The  malignant  transformations  caused  by  TSNAs  are  mainly 
due to the formation of adducts with DNA [70,71]. Furthermore, TSNAs are also involved 
in the migration and invasion of cancer cells, promoting metastasis. A study performed 
on lung cancer cells revealed that NNK induced phosphorylation and activation of μ‐ and 
m‐calpain  via  ERK1/2.  Calpains  are  matrix‐degrading  enzymes  and  have  a  key  role  in 
cancer cells dissemination [72,73]. 
NNK and NNN, similar to nicotine, have the ability to activate nicotinic acetylcholine 
receptors (nAChRs), which plays an important role in cancer initiation, but also in chemo‐
resistance [60]. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  12  of  19 
 

 
Figure 6. Formation of tobacco‐specific nitrosamines 

Kim and Shin analyzed 105 e‐liquids, produced by 11 companies, and they quantified 
tobacco‐specific nitrosamines using an LC–MS/MS method. The mean concentrations ob‐
tained are presented in Table 2 [74]. 

Table 2. The levels of TSNAs in 105 replacement liquids of E‐cigarettes using LC–MS method 
(Kim and Shin, 2013). 

Compound  Mean Concentration (μg/L) ± SD 
NNN  4.06 ± 9.34 
NNK  1.71 ± 1.69 
NAT  6.36 ± 12.52 
NAB  0.90 ± 1.72 
Total TSNAs  12.99 ± 18.23 

Goniewicz et al. analyzed the tobacco nitrosamines in the vapors generated from 12 
brands of e‐cigarettes and determined the concentrations of NNK and NNN per e‐ciga‐
rette (150 puffs). The values they found were between 0.8 ng and 4.3 ng for NNK and be‐
tween 1.1 ng and 28.3 ng for NNN) [75]. 
In another study, Lee et al. analyzed 6 samples of e‐liquids, and the concentration of 
TSNAs in liquid and aerosol samples was measured as below the detection limit [76]. 
The  conclusion  of  all  these  studies  seems  to  be  that  TSNAs  exist  in  a  minimum 
amount in EC liquids, and the carcinogenic risk associated with the presence of TSNAs is 
low. However, their presence should not be completely ignored, because median levels of 
0.47  pg/mL  of  NNAL  (range:  0.125–3.2  pg/mL)  were  found  in  the  urine  of  participants 
who were passively exposed to e‐cigarettes. Although the levels are very low, it is difficult 
to quantify the risks, because there is no safe level of exposure. Additionally, the risks are 
closely related to the intensity and duration of exposure [77]. 

4.5. Heavy Metals 
The  International  Agency  for  Research  on  Cancer  (IARC)  has  classified  cadmium 
(Cd), nickel (Ni), and chromium (in its hexavalent‐oxidation state) as carcinogens to hu‐
mans (Group 1), while inorganic lead (Pb) is classified as a probable carcinogen (Group 
2A). Electronic cigarettes can represent a source of toxic and carcinogenic metals. Hess et 
al. used inductively coupled plasma mass spectrometry to assess toxic metals (cadmium, 
chromium, lead, manganese, and nickel) concentrations in e‐liquid samples [78]. 
In another study, Na et al. analyzed the potential of heavy metals transfers from the 
metallic compartments of e‐cigarettes into the e‐liquids during use. They found that heavy 
metal contents usually increased after using electronic devices [79]. 
There are multiple mechanisms by which metals can induce carcinogenesis: genotox‐
icity, mutagenesis, oxidative stress, epigenetic modifications, competition with essential 
metal ions and cancer‐related signaling pathways. For example, Cd induces DNA damage 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  13  of  19 
 

by generating ROS and inhibiting DNA repair. Cd also promotes epigenetic changes, al‐
tering the DNA methylation status. Cr (VI) also induces genotoxicity and DNA damage. 
Ni facilitates carcinogenesis through epigenetic mechanisms, oxidative stress, and DNA 
damage [80,81]. 

5. Nicotine’s Influence on Chemotherapy Drug Resistance 
Oral cancers treatment is usually represented by surgery, radiotherapy, chemother‐
apy, targeted agents, and immunotherapy. Chemotherapy of oral cancers includes several 
therapeutic agents (Table 3) [82]. 

Table 3. Chemotherapy agents used in oral cancer treatment. 

Active Compound  Mechanism of Action  Reference 

Induces apoptosis in cancer cells by crosslinking with 
Cisplatin    [83,84] 
the purine bases on the DNA, causing DNA damage 
Similar mechanism with cisplatin, but with lower reac‐
Carboplatin    [83] 
tivity and slower DNA binding kinetics 
Binds to β‐subunit of the tubulin protein of the microtu‐
bules, promotes the assembly of tubulin into microtu‐
Paclitaxel  bules and prevents the dissociation of microtubules,    [85] 
blocking cell cycle progression, preventing mitosis, and 
inhibiting cancer cells growth 
Similar mechanism to paclitaxel–binds to β‐tubulin, and 
Docetaxel  it inhibits the proper assembly of microtubules into the    [86] 
mitotic spindle, arresting the cell cycling during G2/M 
Pyrimidine antagonist‐antimetabolite with a similar 
structure to naturally occurring compounds that are re‐
5‐flurouracil    [87,88] 
quired for the viability and division of a cell; it inhibits 
the replication or the repair of DNA 
Inhibits ribonucleotide reductase and blocks the for‐
Hydroxyurea  mation of nucleotides needed for DNA synthesis and    [87] 
repair 
Folate antagonist; it inhibits dihydrofolate reductase, af‐
Methotrexate  fecting the de novo synthesis of purines used in DNA    [87,89] 
replication 
Capecitabine  Similar mechanism with 5‐fluorouracil    [87] 

Doctors observed that smoking cancer patients have lower chemotherapy response 
rates, mainly due to nicotine’s ability to inhibit apoptosis and induce chemoresistance in 
cancer  cells.  Nicotine  inhibited  the  apoptotic  effect  of  cisplastin,  vinblastine,  paclitaxel, 
and doxorubicin [60,90]. 
Xu et al. assess the impact of nicotine on cisplatin‐induced apoptosis in human oral 
cancer cells and observed that nicotine exposure inhibited apoptosis induced by cisplatin. 
They demonstrated that survivin and the Akt pathway play an important role in this pro‐
cess [91].   
Chernyavsky et al. investigated the effects of nicotine on oral and lung cancer cells 
and demonstrated that activated cell membrane‐localized nAchRs form complexes with 
EGFR and VEGFR, while activated mitochondrial‐nAchRs form complexes with phospha‐
tidylinositol  3‐kinases  (PI3K)  and  Src  (proto‐oncogene  tyrosine‐protein  kinase).  The  re‐
sults of these interactions are increased cell proliferation, upregulated expression of cyclin 
D1 (a protein required for progression through the G1 phase of the cell cycle,) activation 
of ERK1/2 (extracellular signal‐regulated kinases that act in a signaling cascade regulating 
proliferation,  differentiation,  and  cell  cycle  progression),  but  also  the  inhibition  of  the 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  14  of  19 
 

apoptogen‐induced  opening  of  mPTP  (the  mitochondrial  permeability  transition  pore). 

The inhibition of apoptogen‐induced opening of mPTP can represent a mechanism that 
explains  nicotine’s  protection  of  cancer  cells  from  chemotherapy‐induced  apoptosis. 
mPTP opening can cause apoptosis due to the massive swelling of mitochondria, which 
leads to membrane rupture and release of components [57]. 
In  another  study,  Cucina  et  al.  investigated the activation  of  survival  pathways  in 
colon cancer cells exposed to nicotine. The results revealed the involvement of α7‐AChRs 
in cell growth and apoptosis. Additionally, nicotine increased the expressions of PI3K, P‐
Akt/Akt, PKC, ERK1/2, survivin, and P‐Bcl2 [92]. 
α7‐AChRs were also involved in cancer cell survival and cisplatin resistance [62], and 
the involvement of α7 subunit of nAChR can be used to increase the effect of chemother‐
apy because adding α7 antagonists to the treatment of cancer patients could improve the 
anti‐proliferative effect [57,60]. 
To sum up, nicotine’s antiapoptotic potential can be explained through several mech‐
anisms (Figure 7), like the activation of the PI3K/Akt pathway, the overexpression of sur‐
viving, the induction of Bcl2 phosphorylation (as a consequence of PKC and ERK1/2 acti‐
vation) [92]. Bcl2 is an anti‐apoptotic protein, and simultaneous treatment with cisplatin 
and nicotine determined the activation of Bcl2 and induced resistance to cisplatin in cancer 
cells [57,62]. 

 
Figure 7. Nicotine’s antiapoptotic activity 

Another direction in the therapy of oral cancer patients is antitumor immunotherapy. 
Immunotherapy focuses on the stimulation of the specific activity of the immune system 
to attack abnormal cells and destroy them. In some cancerous processes, the activity of 
immune  T‐cells,  and  cytokine  production  are  inhibited  via  programmed  cell  death 
protein‐1/programmed cell death protein ligand‐1 (PD‐1/PD‐L1) pathway. To counteract 
this  phenomenon,  monoclonal  antibodies  that  bind  to  the  PD‐1  receptor  and  block  its 
interaction  with  PD‐ligands  were  obtained  and  introduced  in  cancer  therapy  (eq. 
pembrolizumab).  Another  class  of  immunotherapy  agents  is  monoclonal  antibodies 
targeting EGFR—epidermal growth factor receptor (eq. cetuximab, panitumumab) [93]. 
The  immunosuppressive  and  anti‐inflammatory  potential  of  nicotine  [94,95]  can 
affect the activity of immune  cells,  and reduce  the  quantity of inflammatory cytokines, 
vital  for  immunotherapy  success  [50].  However,  an  increased  PD‐L1  expression  is 
associated with nicotine‐product consumption, and some literature meta‐analysis showed 
that smokers could  benefit more from anti‐PD‐1/PD‐L1 therapy  than  non‐smokers [96–
99]. 
The  issue  of  whether  nicotine  or  other  tobacco  products  can  be  used  as  potential 
immunotherapy  sensitizers  is  still  controversial.  More  studies  regarding  nicotine’s 
influence  on  immunotherapy  efficiency  in  oral  cancer  are  needed.  Furthermore,  it  is 
difficult to draw conclusions regarding the influence of vaping on cancer immunotherapy 
because  the  investigations  in  this  direction  were  not  performed  for  electronic  smoking 
devices, and cigarette smoke has a much more complex composition than e‐vapors.   

6. Conclusions 
This  research  subject  (the  health  impact  of  vaping)  is  of  great  interest  due  to  the 
popularity of this habit. These products are called Modified Risk Tobacco Products [100] 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  15  of  19 
 

and promise to offer a less harmful alternative for smokers. There is scientific evidence 
supporting  the  benefits  of  switching  from  conventional  cigarettes  to  electronic  nicotine 
delivery devices, including in the oral health area, but it is very dangerous to promote 
electronic  cigarettes  as  low‐risk  products,  especially  among  young  people  or  pregnant 
women who are trying to quit smoking. 
The oral tissues are extremely exposed to the potentially harmful effects of electronic 
cigarettes,  and although  many  signs  of  progress  have  been  made  in  the last  few  years, 
there are still research gaps regarding the effects of short‐term and long‐term exposure to 
e‐vapors. However, the evidence gathered so far clearly indicates that vaping affects the 
periodontal  ligament  and  fibroblasts  and  can  be  linked  to  serious  health  issues–like 
periodontitis and oral cancer. It is important to understand the mechanisms behind the 
toxicity of electronic cigarettes and how different variables (eq. the chemical composition 
of  e‐liquids)  can  influence  the  outcome.  The  different  compositions  of  the  tens  of 
thousands of e‐liquids can affect the experimental results and it is also difficult to quantify 
e‐cigarette exposure.   
Future research should focus on robust‐designed studies, especially in vivo studies, 
in order to obtain conclusive results and strong evidence for the impact of e‐cigarettes on 
periodontal and oral cancer initiation and progression. Quality scientific information is 
vital for the introduction of standardized regulations of these products. Additionally, it is 
essential to determine to what extend vaping can influence the success of chemotherapy 
and in cancer patients. 

Author  Contributions:  Conceptualization,  A.J.,  I.M.;  methodology,  A.G.,  D.D.P.,  O.D.A.; 

investigation, A.J., I.M., I‐C.C., C.S., B.P.; writing—review and editing, A.J., I.M., L.A., O.D.A., S.T.; 
supervision,  A.G.,  D.D.P.,  L.A.;  project  administration,  A.J.,  I.M.;  funding  acquisition,  A.J.  All 
authors have read and agreed to the published version of the manuscript. 
Funding:  This  research  was  funded  by  GRIGORE  T.  POPA.  UNIVERSITY  OF  MEDICINE  AND 
PHARMACY IAȘI, Romania, grant number. 4717/25.02.2021. 
Institutional Review Board Statement: Not applicable. 
Informed Consent Statement: Not applicable. 
Data Availability Statement: Not applicable. 
Conflicts of Interest: The authors declare no conflict of interest. 

References 
1. Kumar, P.; Geisinger, M.; DeLong, H.R.; Lipman, R.D.; Araujo, M.W.B. Living under a cloud: Electronic cigarettes and the dental 
patient. J. Am. Dent. Assoc. 2020, 151, 155–158, doi:10.1016/j.adaj.2020.01.003. 
2. Sundar,  I.K.;  Javed,  F.;  Romanos,  G.E.;  Rahman,  I.  E‐cigarettes  and  flavorings  induce  inflammatory  and  pro‐senescence 
responses in oral epithelial cells and periodontal fibroblasts. Oncotarget 2016, 7, 77196–77204, doi:10.18632/oncotarget.12857. 
3. Kaur, G.; Pinkston, R.; Mclemore, B.; Dorsey, W.C.; Batra, S. Immunological and toxicological risk assessment of e‐cigarettes. 
Eur. Respir. Rev. 2018, 27, 170119, doi:10.1183/16000617.0119‐2017. 
4. Holliday, R.; Chaffee, B.W.; Jakubovics, N.S.; Kist, R.; Preshaw, P.M. Electronic Cigarettes and Oral Health. J. Dent. Res. 2021, 
100, 906–913, doi:10.1177/00220345211002116. 
5. Huilgol, P.; Bhatt, S.P.; Biligowda, N.; Wright, N.C.; Wells, J.M. Association of e‐cigarette use with oral health: A population‐
based cross‐sectional questionnaire study. J. Public Health (Oxf.) 2019, 41, 354–361, doi:10.1093/pubmed/fdy082. 
6. Rouabhia, M. Impact of Electronic Cigarettes on Oral Health: A Review. J. Can Dent. Assoc. 2020, 86, k7. 
7. Wadia, R.;  Booth, V.; Yap, H.F.; Moyes,  D.L.  A  pilot  study  of  the  gingival response  when smokers switch  from  smoking  to 
vaping. Br. Dent. J. 2016, 221, 722–726, doi:10.1038/sj.bdj.2016.914. 
8. Mokeem,  S.A.;  Alasqah,  M.N.;  Michelogiannakis,  D.;  Al‐Kheraif,  A.A.;  Romanos,  G.E.;  Javed,  F.  Clinical  and  radiographic 
periodontal  status  and  whole  salivary  cotinine,  IL‐1β  and  IL‐6  levels  in  cigarette‐  and  waterpipe‐smokers  and  E‐cig  users. 
Environ. Toxicol. Pharmacol. 2018, 61, 38–43, doi:10.1016/j.etap.2018.05.016. 
9. Javed, F.; Abduljabbar, T.; Vohra, F.; Malmstrom, H.; Rahman, I.; Romanos, G.E. Comparison of Periodontal Parameters and 
Self‐Perceived  Oral  Symptoms  Among  Cigarette  Smokers,  Individuals  Vaping  Electronic  Cigarettes,  and  Never‐Smokers.  J. 
Periodontol. 2017, 88, 1059–1065, doi:10.1902/jop.2017.170197. 
10. Ralho,  A.;  Coelho,  A.;  Ribeiro,  M.;  Paula,  A.;  Amaro,  I.;  Sousa,  J.;  Marto,  C.;  Ferreira,  M.;  Carrilho,  E.  Effects  of  Electronic 
Cigarettes on Oral Cavity: A Systematic Review. J. Evid. Based Dent. Pract 2019, 19, 101318, doi:10.1016/j.jebdp.2019.04.002. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  16  of  19 
 

11. Sung,  H.;  Ferlay,  J.;  Siegel,  R.L.;  Laversanne,  M.;  Soerjomataram,  I.;  Jemal,  A.;  Bray,  F.  Global  Cancer  Statistics  2020: 
GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J. Clin. 2021, 71, 209–
249, doi:10.3322/caac.21660. 
12. Allam, E.; Zhang, W.; Al‐Shibani, N.; Sun, J.; Labban, N.; Song, F.; Windsor, L.J. Effects of cigarette smoke condensate on oral 
squamous cell carcinoma cells. Arch. Oral. Biol. 2011, 56, 1154–1161, doi:10.1016/j.archoralbio.2011.03.008. 
13. Katarkar, A.; Patel, L.; Mukherjee, S.; Ray, J.G.; Haldar, P.K.; Chaudhuri, K. Association of oral tumor suppressor gene deleted 
in oral cancer‐1 (DOC‐1) in progression of oral precancer to cancer. Oral. Sci. Int. 2015, 12, 15–21, https://doi.org/10.1016/S1348‐
8643(14)00031‐7. 
14. Yao, Q.W.; Zhou, D.S.; Peng, H.J.; Ji, P.; Liu, D.S. Association of periodontal disease with oral cancer:a meta‐analysis. Tumour. 
Biol. 2014, 35, 7073–7077, doi:10.1007/s13277‐014‐1951‐8. 
15. Zeng, X.T.; Deng, A.P.; Li, C.; Xia, L.Y.; Niu, Y.M.; Leng, W.D. Periodontal disease and risk of head and neck cancer: A meta‐
analysis of observational studies. PLoS ONE 2013, 8, e79017, doi:10.1371/journal.pone.0079017. 
16. Lu,  M.;  Xuan,  S.;  Wang,  Z.  Oral  microbiota:  A  new  view  of  body  health.  Food  Sci.  Hum.  Wellness  2019,  8,  8–15. 
https://doi.org/10.1016/j.fshw.2018.12.001. 
17. Almeida‐da‐Silva, C.L.C.; Matshik Dakafay, H.; OʹBrien, K.; Montierth, D.; Xiao, N.; Ojcius, D.M. Effects of electronic cigarette 
aerosol exposure on oral and systemic health. Biomed J 2021, 44, 252–259, doi:10.1016/j.bj.2020.07.003. 
18. Radaic,  A.;  Kapila,  Y.L.  The  oralome  and  its  dysbiosis:  New  insights into  oral  microbiome‐host  interactions.  Comput.  Struct 
Biotechnol. J 2021, 19, 1335–1360, doi:10.1016/j.csbj.2021.02.010. 
19. Pushalkar, S.; Paul, B.; Li, Q.; Yang, J.; Vasconcelos, R.; Makwana, S.; González, J.M.; Shah, S.; Xie, C.; Janal, M.N.; Queiroz, E.; 
Bederoff,  M.;  Leinwand,  J.;  Solarewicz,  J.;  Xu,  F.;  Aboseria,  E.;  Guo,  Y.;  Aguallo,  D.;  Gomez,  C.;  Kamer,  A.;  Shelley,  D.; 
Aphinyanaphongs,  Y.;  Barber,  C.;  Gordon,  T.;  Corby,  P.;  Li,  X.;  Saxena,  D.  Electronic  Cigarette  Aerosol  Modulates  the  Oral 
Microbiome and Increases Risk of Infection. iScience 2020, 23, 100884, doi:10.1016/j.isci.2020.100884. 
20. Ganesan, S.M.; Dabdoub, S.M.; Nagaraja, H.N.; Scott, M.L.; Pamulapati, S.; Berman, M.L.; Shields, P.G.; Wewers, M.E.; Kumar, 
P.S.  Adverse  effects  of  electronic  cigarettes  on  the  disease‐naive  oral  microbiome.  Sci.  Adv.  2020,  6,  eaaz0108, 
doi:10.1126/sciadv.aaz0108. 
21. Javed,  F.;  Warnakulasuriya,  S.  Is  there  a  relationship  between  periodontal  disease  and  oral  cancer?  A  systematic  review  of 
currently available evidence. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2016, 97, 197–205, doi:10.1016/j.critrevonc.2015.08.018. 
22. Sahingur, S.E.; Yeudall, W.A. Chemokine function in periodontal disease and oral cavity cancer. Front Immunol. 2015, 6, 214, 
doi:10.3389/fimmu.2015.00214. 
23. Tommasi,  S.;  Caliri,  A.W.;  Caceres,  A.;  Moreno,  D.E.;  Li,  M.;  Chen,  Y.;  Siegmund,  K.D.;  Besaratinia,  A.  Deregulation  of 
Biologically Significant Genes and Associated Molecular Pathways in the Oral Epithelium of Electronic Cigarette Users. Int. J. 
Mol. Sci. 2019, 20, 738, doi:10.3390/ijms20030738. 
24. Vairaktaris,  E.;  Yapijakis,  C.;  Serefoglou,  Z.;  Derka,  S.;  Vassiliou,  S.;  Nkenke,  E.;  Vylliotis,  A.;  Wiltfang,  J.;  Avgoustidis,  D.; 
Critselis, E.; Neukam, F.W.; Patsouris, E. The interleukin‐8 (‐251A/T) polymorphism is associated with increased risk for oral 
squamous cell carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol. 2007, 33, 504–507, doi:10.1016/j.ejso.2006.11.002. 
25. Cordero, O.J.; Varela‐Calviño, R. Oral hygiene might prevent cancer. Heliyon 2018, 4, e00879, doi:10.1016/j.heliyon.2018.e00879. 
26. Merecz‐Sadowska, A.; Sitarek, P.; Zielinska‐Blizniewska, H.; Malinowska, K.; Zajdel, K.; Zakonnik, L.; Zajdel, R. A Summary 
of In Vitro and In Vivo Studies Evaluating the Impact of E‐Cigarette Exposure on Living Organisms and the Environment. Int. 
J. Mol. Sci. 2020, 21, 652, doi:10.3390/ijms21020652. 
27. Lucas, J.H.; Muthumalage, T.; Wang, Q.; Friedman, M.R.; Friedman, A.E.; Rahman, I. E‐Liquid Containing a Mixture of Coconut, 
Vanilla, and Cookie Flavors Causes Cellular Senescence and Dysregulated Repair in Pulmonary Fibroblasts: Implications on 
Premature Aging. Front Physiol. 2020, 11, 924, doi:10.3389/fphys.2020.00924. 
28. Munther, S. The effects of cigarette smoking and exercise on total salivary antioxidant activity. Saudi. Dent. J. 2019, 31, 31–38, 
doi:10.1016/j.sdentj.2018.09.002. 
29. Dalle‐Donne, I.; Garavaglia, M.L.; Colombo, G.; Astori, E.; Lionetti, M.C.; La Porta, C.A.M.; Santucci, A.; Rossi, R.; Giustarini, 
D.;  Milzani,  A.  Cigarette  smoke  and  glutathione:  Focus  on  in  vitro  cell  models.  Toxicol.  Vitro  2020,  65,  104818, 
doi:10.1016/j.tiv.2020.104818. 
30. Lerner, C.A.; Sundar, I.K.; Watson, R.M.; Elder, A.; Jones, R.; Done, D.; Kurtzman, R.; Ossip, D.J.; Robinson, R.; McIntosh, S.; 
Rahman, I. Environmental health hazards of e‐cigarettes and their components: Oxidants and copper in e‐cigarette aerosols. 
Environ. Pollut. 2015, 198, 100–107, doi:10.1016/j.envpol.2014.12.033. 
31. Lerner,  C.A.;  Rutagarama,  P.;  Ahmad,  T.;  Sundar,  I.K.;  Elder,  A.;  Rahman,  I.  Electronic  cigarette  aerosols  and  copper 
nanoparticles induce mitochondrial stress and promote DNA fragmentation in lung fibroblasts. Biochem. Biophys Res. Commun. 
2016, 477, 620–625, doi:10.1016/j.bbrc.2016.06.109. 
32. Isik Andrikopoulos, G.; Zagoriti, Z.; Topouzis, S.; Poulas, K. Oxidative stress induced by electronic nicotine delivery systems 
(ENDS): Focus on respiratory system. Curr. Opin. Toxicol. 2019, 13, 81–89. https://doi.org/10.1016/j.cotox.2018.09.002. 
33. Isik Andrikopoulos, G.; Farsalinos, K.; Poulas, K. Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS) and Their Relevance in Oral 
Health. Toxics 2019, 7, 61, doi:10.3390/toxics7040061. 
34. Faridoun, A. A Comparison of the Levels of Salivary Biomarkers between Conventional Smokers and Electronic Cigarette Users 
(A Pilot Study). Master’s Thesis, Biomedical Sciences‐Dental School University of Maryland, Baltimore, MD, USA, 2019. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  17  of  19 
 

35. Peng,  H.Y.;  Hsiao,  J.R.;  Chou,  S.T.;  Hsu,  Y.M.;  Wu,  G.H.;  Shieh,  Y.S.;  Shiah,  S.G.  MiR‐944/CISH  mediated  inflammation  via 
STAT3 is involved in oral cancer malignance by cigarette smoking. Neoplasia 2020, 22, 554–565, doi:10.1016/j.neo.2020.08.005. 
36. Alanazi, H.; Park, H.J.; Chakir, J.; Semlali, A.; Rouabhia, M. Comparative study of the effects of cigarette smoke and electronic 
cigarettes  on  human  gingival  fibroblast  proliferation,  migration  and  apoptosis.  Food  Chem.  Toxicol.  2018,  118,  390–398, 
doi:10.1016/j.fct.2018.05.049. 
37. Willershausen,  I.;  Wolf,  T.;  Weyer,  V.;  Sader,  R.;  Ghanaati,  S.;  Willershausen,  B.  Influence  of  E‐smoking  liquids  on  human 
periodontal ligament fibroblasts. Head Face Med. 2014, 10, 39, doi:10.1186/1746‐160X‐10‐39. 
38. Yu, V.; Rahimy, M.; Korrapati, A.; Xuan, Y.; Zou, A.E.; Krishnan, A.R.; Tsui. T.; Aguilera, J.A.; Advani, S.; Crotty Alexander, 
L.E.;  Brumund,  K.T.;  Wang‐Rodriguez,  J.;  Ongkeko,  W.M.  Electronic  cigarettes  induce  DNA  strand  breaks  and  cell  death 
independently of nicotine in cell lines. Oral. Oncol. 2016, 52, 58–65, doi:10.1016/j.oraloncology.2015.10.018. 
39. Schwarzmeier, L.Â.T.; da Cruz, B.S.; Ferreira, C.C.P.; Carvalho, B.F.D.C.; Alves, M.G.O.; Lima Carta, C.F.; Scholz, J.R.; Almeida, 
J.D.  E‐cig  might  cause  cell  damage  of  oral  mucosa.  Oral.  Surg.  Oral.  Med.  Oral.  Pathol.  Oral.  Radiol.  2021,  131,  435–443, 
doi:10.1016/j.oooo.2020.11.009. 
40. Argentin, G.; Cicchetti, R. Genotoxic and antiapoptotic effect of nicotine on human gingival fibroblasts. Toxicol. Sci. 2004, 79, 
75–81, doi:10.1093/toxsci/kfh061. 
41. Ginzkey,  C.;  Steussloff,  G.;  Koehler,  C.;  Burghartz,  M.;  Scherzed,  A.;  Hackenberg,  S.;  Hagen,  R.;  Kleinsasser,  N.H.  Nicotine 
derived  genotoxic  effects  in  human  primary  parotid  gland  cells  as  assessed  in  vitro  by  comet  assay,  cytokinesis‐block 
micronucleus test and chromosome aberrations test. Toxicol. In Vitro 2014, 28, 838–846, doi:10.1016/j.tiv.2014.03.012. 
42. Javed, F.; Kellesarian, S.V.; Sundar, I.K.; Romanos, G.E.; Rahman, I. Recent updates on electronic cigarette aerosol and inhaled 
nicotine effects on periodontal and pulmonary tissues. Oral. Dis. 2017, 23, 1052–1057, doi:10.1111/odi.12652. 
43. Kang,  J.C.;  Valerio,  L.G.  Jr.  Investigating  DNA  adduct  formation  by  flavor  chemicals  and  tobacco  byproducts  in  electronic 
nicotine  delivery  system  (ENDS)  using  in  silico  approaches.  Toxicol.  Appl.  Pharmacol.  2020,  398,  115026, 
doi:10.1016/j.taap.2020.115026. 
44. Fukuda, M.; Kusama, K.; Sakashita, H. Molecular insights into the proliferation and progression mechanisms of the oral cancer: 
Strategies for the effective and personalized therapy. Jpn. Dent. Sci. Rev. 2012, 48, 23–41, https://doi.org/10.1016/j.jdsr.2011.08.001. 
45. Vo, J.N.; Cieslik, M.; Zhang, Y.; Shukla, S.; Xiao, L.; Zhang, Y.; Wu, Y.M.; Dhanasekaran, S.M.; Engelke, C.G.; Cao, X.; Robinson, 
D.R.;  Nesvizhskii,  A.I.;  Chinnaiyan,  A.M.  The  Landscape  of  Circular  RNA  in  Cancer.  Cell  2019,  176,  869–881.e13, 
doi:10.1016/j.cell.2018.12.021. 
46. Su, W.; Shen, Y.; Wang, Y.; Wang, F.; Hong, X.; Chen, Y.; Lin, Y.; Yang, H. circPHIP promotes oral squamous cell carcinoma 
progression by sponging miR‐142‐5p and regulating PHIP and ACTN4 expression. Mol. Ther. Nucleic Acids 2020, 23, 185–199, 
doi:10.1016/j.omtn.2020.10.038. 
47. Singh, K.P.; Maremanda, K.P.; Li, D.; Rahman, I. Exosomal microRNAs are novel circulating biomarkers in cigarette, waterpipe 
smokers, E‐cigarette users and dual smokers. BMC Med. Genomics 2020, 13, 128, doi:10.1186/s12920‐020‐00748‐3. 
48. Solleti, S.K.; Bhattacharya, S.; Ahmad, A.; Wang, Q.; Mereness, J.; Rangasamy, T.; Mariani, T.J. MicroRNA expression profiling 
defines the impact of electronic cigarettes on human airway epithelial cells. Sci. Rep. 2017, 7, 1081, doi:10.1038/s41598‐017‐01167‐
8. 
49. Sewer, A.; Zanetti, F.; Iskandar, A.R.; Guedj, E.; Dulize, R.; Peric, D.; Bornand, D.; Mathis, C.; Martin, F.; Ivanov, N.V.; Peitsch, 
M.C.; Hoeng, J. A meta‐analysis of microRNAs expressed in human aerodigestive epithelial cultures and their role as potential 
biomarkers  of  exposure  response  to  nicotine‐containing  products.  Toxicol.  Rep.  2020,  7,  1282–1295, 
doi:10.1016/j.toxrep.2020.09.001. 
50. Xie,  Z.;  Rahman,  I.;  Goniewicz,  M.L.;  Li,  D.  Perspectives  on  Epigenetics  Alterations  Associated  with  Smoking  and  Vaping. 
Function 2021, 2, zqab022. https://doi.org/10.1093/function/zqab022. 
51. Armendáriz‐Castillo,  I.;  Guerrero,  S.;  Vera‐Guapi,  A.;  Cevallos‐Vilatuña,  T.;  García‐Cárdenas,  J.M.;  Guevara‐Ramírez,  P.; 
López‐Cortés,  A.;  Pérez‐Villa,  A.;  Yumiceba,  V.;  Zambrano,  A.K.;  Leone,  P.E.;  Paz‐Y‐Miño,  C.  Genotoxic  and  Carcinogenic 
Potential  of  Compounds  Associated  with  Electronic  Cigarettes:  A  Systematic  Review.  Biomed  Res.  Int.  2019,  2019,  1386710, 
doi:10.1155/2019/1386710. 
52. Sancilio,  S.;  Gallorini,  M.;  Cataldi,  A.;  Sancillo,  L.;  Rana,  R.A.;  di  Giacomo,  V.  Modifications  in  Human  Oral  Fibroblast 
Ultrastructure, Collagen Production, and Lysosomal Compartment in Response to Electronic Cigarette Fluids. J. Periodontol. 
2017, 88, 673–680, doi:10.1902/jop.2017.160629. 
53. Heeschen,  C.;  Jang,  J.J.;  Weis,  M.;  Pathak,  A.;  Kaji,  S.;  Hu,  R.S.;  Tsao,  P.S.;  Johnson,  F.L.;  Cooke,  J.P.  Nicotine  stimulates 
angiogenesis and promotes tumor growth and atherosclerosis. Nat. Med. 2001, 7, 833–839, doi:10.1038/89961. 
54. Xin, M.; Deng, X. Nicotine inactivation of the proapoptotic function of Bax through phosphorylation. J. Biol. Chem. 2005, 280, 
10781–10789, doi:10.1074/jbc.M500084200. 
55. Fortier, A.M.; Asselin, E.; Cadrin, M. Functional specificity of Akt isoforms in cancer progression. Biomol. Concepts 2011, 2, 1–11, 
doi:10.1515/bmc.2011.003. 
56. Chen, R.‐J.; Ho, Y.‐S.; Wu, C.‐H.; Wang, Y.‐J. Molecular Mechanisms of Nicotine‐induced Bladder Cancer. J. Exp. Clin. Med. 2011, 
3, 252–256, doi.org/10.1016/j.jecm.2011.10.001. 
57. Chernyavsky, A.I.; Shchepotin, I.B.; Grando, S.A. Mechanisms of growth‐promoting and tumor‐protecting effects of epithelial 
nicotinic acetylcholine receptors. Int. Immunopharmacol. 2015, 29, 36–44, doi:10.1016/j.intimp.2015.05.033. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  18  of  19 
 

58. Gotti,  C.;  Clementi,  F.  Neuronal  nicotinic  receptors:  From  structure  to  pathology.  Prog.  Neurobiol.  2004,  74,  363–396, 
doi:10.1016/j.pneurobio.2004.09.006. 
59. Egleton,  R.D.;  Brown,  K.C.;  Dasgupta,  P.  Nicotinic  acetylcholine  receptors  in  cancer:  Multiple  roles  in  proliferation  and 
inhibition of apoptosis. Trends Pharmacol. Sci. 2008, 29, 151–158, doi:10.1016/j.tips.2007.12.006. 
60. Afrashteh Nour, M.; Hajiasgharzadeh, K.; Kheradmand, F.; Asadzadeh, Z.; Bolandi, N.; Baradaran, B. Nicotinic acetylcholine 
receptors  in  chemotherapeutic  drugs  resistance:  An  emerging  targeting  candidate.  Life  Sci.  2021,  278,  119557, 
doi:10.1016/j.lfs.2021.119557. 
61. Wisniewski, D.J.; Ma, T.; Schneider. A. Nicotine induces oral dysplastic keratinocyte migration via fatty acid synthase‐depend‐
ent epidermal growth factor receptor activation. Exp. Cell Res 2018, 370, 343–352, doi:10.1016/j.yexcr.2018.06.036. 
62. Hsu, C.C.; Tsai, K.Y.; Su, Y.F.; Chien, C.Y.; Chen, Y.C.; Wu, Y.C.; Liu, S.Y.; Shieh, Y.S. α7‐Nicotine acetylcholine receptor medi‐
ated nicotine induced cell survival and cisplatin resistance in oral cancer. Arch. Oral. Biol. 2020, 111, 104653, doi:10.1016/j.ar‐
choralbio.2020.104653. 
63. Yu, C.C.; Chang, Y.C. Enhancement of cancer stem‐like and epithelial‐mesenchymal transdifferentiation property in oral epi‐
thelial  cells  with  long‐term  nicotine  exposure:  Reversal  by  targeting  SNAIL.  Toxicol.  Appl.  Pharmacol.  2013,  266,  459–469, 
doi:10.1016/j.taap.2012.11.023. 
64. Bitzer, Z.T.; Goel, R.; Reilly, S.M.; Foulds, J.; Muscat, J.; Elias, R.J.; Richie, J.P. Jr. Effects of Solvent and Temperature on Free 
Radical Formation in Electronic Cigarette Aerosols. Chem. Res. Toxicol. 2018, 31, 4–12, doi:10.1021/acs.chemrestox.7b00116. 
65. Kaur, G.; Muthumalage, T.; Rahman, I. Mechanisms of toxicity and biomarkers of flavoring and flavor enhancing chemicals in 
emerging tobacco and non‐tobacco products. Toxicol. Lett. 2018, 288, 143–155, doi:10.1016/j.toxlet.2018.02.025. 
66. Bitzer, Z.T.; Goel, R.; Reilly, S.M.; Elias, R.J.; Silakov, A.; Foulds, J.; Muscat, J.; Richie, J.P. Jr. Effect of flavoring chemicals on free 
radical formation in electronic cigarette aerosols. Free Radic. Biol. Med. 2018, 120, 72–79, doi:10.1016/j.freeradbiomed.2018.03.020. 
67. Hua, M.; Omaiye, E.E.; Luo, W.; McWhirter, K.J.; Pankow, J.F.; Talbot, P. Identification of Cytotoxic Flavor Chemicals in Top‐
Selling Electronic Cigarette Refill Fluids. Sci. Rep. 2019, 9, 2782, doi:10.1038/s41598‐019‐38978‐w. 
68. Aldakheel, F.M.; Abuderman, A.A.; Alali, B.H.; Mateen, A., Alduraywish, S.A.; Jamil, K.; Alqahtani, M.S.; Syed, R. Smoking 
and  P53  polymorphism  association  with  chromosomal  aberration  in  lung  cancer.  J.  King  Saud  Univ.  Sci.  2021,  33,  101533. 
https://doi.org/10.1016/j.jksus.2021.101533. 
69. Ishizaki, A.; Kataoka, H. A sensitive method for the determination of tobacco‐specific nitrosamines in mainstream and side‐
stream smokes of combustion cigarettes and heated tobacco products by online in‐tube solid‐phase microextraction coupled 
with liquid chromatography‐tandem mass spectrometry. Anal. Chim. Acta 2019, 1075, 98–105, doi:10.1016/j.aca.2019.04.073. 
70. Konstantinou, E.; Fotopoulou, F.; Drosos, A.; Dimakopoulou, N.; Zagoriti, Z.; Niarchos, A.; Makrynioti, D.; Kouretas, D.; Far‐
salinos, K.; Lagoumintzis, G.; Poulas, K. Tobacco‐specific nitrosamines: A literature review. Food Chem. Toxicol. 2018, 198–203, 
doi:10.1016/j.fct.2018.05.008. 
71. Yalcin, E.; de la Monte, S. Tobacco nitrosamines as culprits in disease: Mechanisms reviewed. J. Physiol. Biochem. 2016, 72, 107–
120, doi:10.1007/s13105‐016‐0465‐9. 
72. Improgo,  M.R.;  Tapper,  A.R.;  Gardner,  P.D.  Nicotinic  acetylcholine  receptor‐mediated  mechanisms  in  lung  cancer.  Biochem. 
Pharmacol. 2011, 82, 1015–1021, doi:10.1016/j.bcp.2011.05.020. 
73. Xu, L.; Deng, X. Tobacco‐specific nitrosamine 4‐(methylnitrosamino)‐1‐(3‐pyridyl)‐1‐butanone induces phosphorylation of mu‐ 
and  m‐calpain  in  association  with  increased  secretion,  cell  migration,  and  invasion.  J.  Biol.  Chem.  2004,  279,  53683–53690, 
doi:10.1074/jbc.M409889200. 
74. Kim, H.J.; Shin, H.S. Determination of tobacco‐specific nitrosamines in replacement liquids of electronic cigarettes by liquid 
chromatography‐tandem mass spectrometry. J. Chromatogr. A 2013, 1291, 48–55, doi:10.1016/j.chroma.2013.03.035. 
75. Goniewicz, M.L.; Knysak, J.; Gawron, M.; Kosmider, L.; Sobczak, A.; Kurek, J.; Prokopowicz, A.; Jablonska‐Czapla, M.; Rosik‐
Dulewska, C.; Havel, C.; Jacob, P., 3rd.; Benowitz, N. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic 
cigarettes. Tob. Control 2014, 23, 133–139, doi:10.1136/tobaccocontrol‐2012‐050859. 
76. Lee, Y.S.; Kim, K.H.; Lee, S.S.; Brown, R.J.C.; Jo, S.H. Analytical Method for Measurement of Tobacco‐Specific Nitrosamines in 
E‐Cigarette Liquid and Aerosol. Appl. Sci. 2018, 8, 2699. https://doi.org/10.3390/app8122699. 
77. Martínez‐Sánchez, J.M.; Ballbè, M.; Pérez‐Ortuño, R.; Fu, M.; Sureda, X.; Pascual, J.A.; Peruga, A.; Fernández, E. Secondhand 
exposure to aerosol from electronic cigarettes: Pilot study of assessment of tobacco‐specific nitrosamine (NNAL) in urine. Gac. 
Sanit. 2019, 33, 575–578, doi:10.1016/j.gaceta.2018.07.016. 
78. Hess, C.A.; Olmedo, P.; Navas‐Acien, A.; Goessler, W.; Cohen, J.E.; Rule, A.M. E‐cigarettes as a source of toxic and potentially 
carcinogenic metals. Environ. Res. 2017, 152, 221–225, doi:10.1016/j.envres.2016.09.026. 
79. Na, C.J.; Jo, S.H.; Kim, K.H.; Sohn, J.R.; Son, Y.S. The transfer characteristics of heavy metals in electronic cigarette liquid. Envi‐
ron. Res. 2019, 174, 152–159, doi:10.1016/j.envres.2019.04.025. 
80. Zhu, Y.; Costa, M. Metals and molecular carcinogenesis. Carcinogenesis 2020, 41, 1161–1172, doi:10.1093/carcin/bgaa076. 
81. Kim, H.S.; Kim, Y.J.; Seo, Y.R. An Overview of Carcinogenic Heavy Metal: Molecular Toxicity Mechanism and Prevention. J. 
Cancer Prev. 2015, 20, 232–240, doi:10.15430/JCP.2015.20.4.232. 
82. Geiger, J.L.; Adelstein, D.J. Chemotherapy in the definitive management of oral cancers: Where do we stand today? Oral. Oncol. 
2020, 102, 104584, doi:10.1016/j.oraloncology.2020.104584. 
83. Dasari, S.; Tchounwou, P.B. Cisplatin in cancer therapy: Molecular mechanisms of action. Eur. J. Pharmacol. 2014, 740, 364–378, 
doi:10.1016/j.ejphar.2014.07.025. 
Appl. Sci. 2021, 11, 9742  19  of  19 
 

84. Ghosh, S. Cisplatin: The first metal based anticancer drug. Bioorg. Chem. 2019, 88, 102925, doi:10.1016/j.bioorg.2019.102925. 
85. Zhu,  L.;  Chen,  L.  Progress  in  research  on  paclitaxel  and  tumor  immunotherapy.  Cell  Mol.  Biol.  Lett.  2019,  24,  40, 
doi:10.1186/s11658‐019‐0164‐y. 
86. Farha,  N.G.;  Kasi,  A.  Docetaxel.  In  StatPearls  [Internet].  Treasure  Island  (FL):  StatPearls  Publishing.  2021.  Available  online: 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537242/ (accessed on 15.09.2021). 
87. Thirumaran, R.; Prendergast, G.C.; Gilman, P.B. Cytotoxic Chemotherapy in Clinical Treatment of Cancer. In Cancer Immuno‐
therapy: Immune Suppression and Tumor Growth; Prendergast, G.C., Jaffee, E.M., Eds.; Academic Press: San Diego, CA, USA, 2011; 
pp 101–116. 
88. Zhang,  N.;  Yin,  Y.;  Xu,  S.J.;  Chen,  W.S.  5‐Fluorouracil:  Mechanisms  of  resistance  and  reversal  strategies.  Molecules  2008,  13, 
1551–1569, doi:10.3390/molecules13081551. 
89. Bedoui, Y.; Guillot, X.; Sélambarom, J.; Guiraud, P.; Giry, C.; Jaffar‐Bandjee, M.C.; Ralandison, S.; Gasque, P. Methotrexate an 
Old Drug with New Tricks. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 5023, doi:10.3390/ijms20205023. 
90. Petros, W.P.; Younis, I.R.; Ford, J.N.; Weed, S.A. Effects of tobacco smoking and nicotine on cancer treatment. Pharmacotherapy 
2012, 32, 920–931, doi:10.1002/j.1875‐9114.2012.01117. 
91. Xu, J.; Huang, H.; Pan, C.; Zhang, B.; Liu, X.; Zhang, L. Nicotine inhibits apoptosis induced by cisplatin in human oral cancer 
cells. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2007, 36, 739–744, doi:10.1016/j.ijom.2007.05.016. 
92. Cucina, A.; Dinicola, S.; Coluccia, P.; Proietti, S.; DʹAnselmi, F.; Pasqualato, A.; Bizzarri, M. Nicotine stimulates proliferation 
and  inhibits  apoptosis  in  colon  cancer  cell  lines  through  activation  of  survival  pathways.  J.  Surg.  Res.  2012,  178,  233–241, 
doi:10.1016/j.jss.2011.12.029. 
93. Mohan, S.P.; Bhaskaran, M.K.; George, A.L.; Thirutheri, A.; Somasundaran, M.; Pavithran, A. Immunotherapy in Oral Cancer. 
J. Pharm. Bioallied Sci. 2019, 11 (Suppl. 2), S107–S111, doi:10.4103/JPBS.JPBS_31_19. 
94. Piao, W.H.; Campagnolo, D.; Dayao, C.; Lukas, R.J.; Wu, J.; Shi, F.D. Nicotine and inflammatory neurological disorders. Acta 
Pharmacol. Sin. 2009, 30, 715–722, doi:10.1038/aps.2009.67. 
95. Kalra, R.; Singh, S.P., Pena‐Philippides, J.C.; Langley, R.J.; Razani‐Boroujerdi, S.; Sopori, M.L. Immunosuppressive and anti‐
inflammatory  effects  of  nicotine  administered  by  patch  in  an  animal  model.  Clin.  Diagn  Lab.  Immunol.  2004,  11,  563–568, 
doi:10.1128/CDLI.11.3.563‐568.2004. 
96. Mo, J.; Hu, X.; Gu, L.; Chen, B.; Khadaroo, P.A.; Shen, Z.; Dong, L.; Lv, Y.; Chitumba, M.N.; Liu, J. Smokers or non‐smokers: 
Who benefits more from immune checkpoint inhibitors in treatment of malignancies? An up‐to‐date meta‐analysis. World J. 
Surg. Oncol. 2020, 18, 15, doi:10.1186/s12957‐020‐1792‐4. 
97. Norum, J.; Nieder, C. Tobacco smoking and cessation and PD‐L1 inhibitors in non‐small cell lung cancer (NSCLC): A review of 
the literature. ESMO Open 2018, 3, e000406, doi:10.1136/esmoopen‐2018‐000406. 
98. Zaleskis, G.; Pasukoniene, V.; Characiejus, D.; Urbonas, V. Do the benefits of being a smoker hint at the existence of PD‐1/PD‐
L1 sensitizers for patients on single‐agent immunotherapy? J. Immunother. Cancer 2021, 9, e003191, doi:10.1136/jitc‐2021‐003191. 
99. Dai, L.; Jin, B.; Liu, T.; Chen, J.; Li, G.; Dang, J. The effect of smoking status on efficacy of immune checkpoint inhibitors in 
metastatic  non‐small  cell  lung  cancer:  A  systematic  review  and  meta‐analysis.  EClinicalMedicine  2021,  38,  100990, 
doi:10.1016/j.eclinm.2021.100990. 
100. Zanetti, F.; Titz, B.; Sewer, A.; Lo Sasso, G.; Scotti, E.; Schlage, W.K.; Mathis, C.; Leroy, P.; Majeed, S.; Torres, L.O.; Keppler, B.R.; 
Elamin, A.; Trivedi, K.; Guedj, E.; Martin, F.; Frentzel, S.; Ivanov, N.V.; Peitsch, M.C.; Hoeng, J. Comparative systems toxicology 
analysis of cigarette smoke and aerosol from a candidate modified risk tobacco product in organotypic human gingival epithe‐
lial cultures: A 3‐day repeated exposure study. Food Chem. Toxicol. 2017, 101, 15–35, doi:10.1016/j.fct.2016.12.027.