JPWPKL/UPSKL-OKT 2020 DAFTAR IPS (I)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN UNTUK PERAKUAN PENDAFTARAN

SEKOLAH/PUSAT BAHASA/PUSAT PERKEMBANGAN/PUSAT KEMAHIRAN/PUSAT TUISYEN

NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS):

ALAMAT IPS:

NO. TELEFON: (P) - (H/P) -

E-MEL (pastikan yang aktif dan mudah dihubungi) :

Disertakan bersama-sama ini dokumen seperti berikut :

SENARAI UTAMA
Daftar Maklumat Pengurusan

Borang ‘A’, Jadual Pertama [Peraturan (3)] - Permohonan Pendaftaran Institusi Pendidikan.

Resit fee bernilai RM 300. 00 (Sekolah) / RM 150.00 (Pusat Bahasa, Pusat Perkembangan, Pusat Kemahiran,
Pusat Tuisyen).
2 surat kelulusan Suratcara Pengelolaan Institusi Pendidikan Swasta untuk disahkan.

Lampiran - DOKUMEN SOKONGAN:

1 salinan surat kelulusan penubuhan daripada Bahagian Pendidikan Swasta, Kementerian

Pendidikan Malaysia. * Cawangan dapatkan daripada HQ yang berkaitan

1 Salinan SSM / ROS / ROB

Surat sokongan Jabatan Kesihatan dan Alam Sekitar, DBKL

Surat sokongan Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

Surat sokongan Jabatan Kawalan Bangunan, DBKL

Surat sokongan Jabatan Perancangan Bandaraya, DBKL

Maklumat Syarikat Pelabur Tempatan / Asing (Data MIDA)

Foto-foto premis terkini (Bahagian pintu masuk, luar dan bilik-bilik/kelas). Cadangan 1A4:4 foto.

50 helai Plastik Pelindung Dokumen (Clear Document Protector) Saiz A4 – 11 lubang.

1 Fail keras berwarna putih (2D Ring File, 40mm atau [*50mm: Sekolah]).

*SEMUA DOKUMEN DISUSUN MENGIKUT LAMPIRAN DAN URUTAN SEPERTI DI ATAS.

Ditandatangani dan diakui oleh saya,

……………………………………………………………………. Tarikh:
(Tandatangan Pengerusi IPS dan Cop Rasmi Jawatan)

Catatan: Sebarang pertanyaan berkaitan permohonan, sila hubungi kami di talian 03-6204 6902
/6901/6173/6875

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Semakan Data:
telah key-in data SMPK tiada data SMPK Update Sistem Oren IPS
 JPWPKL/UPSKL-OKT 2020 DAFTAR MAKLUMAT PENGURUSAN

1. Butiran Ahli Lembaga Pengelola (ALP)

Board of Governors (BoG) Details
Bil Nama Penuh Warganegara Profesion / Kategori/ % Pemilikan Saham
No Full Name Citizenship Profession/ Category/ % Owner
Pengerusi/Chairman:
Nama/Name:
*Swasta/ Kerajaan
i. No. K.P/Pasport/:
Identification Card /Passport No. Pemilikan Saham: %
Ahli-Ahli/Members:
Nama/Name:
*Swasta/ Kerajaan
ii. No. K.P/Pasport/:
Identification Card /Passport No. Pemilikan Saham: %
Nama/Name: *Swasta/ Kerajaan
iii. No. K.P/Pasport/:
Identification Card /Passport No. Pemilikan Saham: %
Nama/Name: *Swasta/ Kerajaan

iv. No. K.P/Pasport/:

Pemilikan Saham: %
Identification Card /Passport No.
Nama/Name: *Swasta/ Kerajaan
v. No. K.P/Pasport/:
Pemilikan Saham: %
Identification Card /Passport No.
Nama/Name:
*Swasta/ Kerajaan
iv. No. K.P/Pasport/:
Identification Card /Passport No. Pemilikan Saham: %

Nama/Name: *Swasta/ Kerajaan

v. No. K.P/Pasport/:
Identification Card /Passport No. Pemilikan Saham: %

Nama/Name: *Swasta/ Kerajaan

v. No. K.P/Pasport/:
Pemilikan Saham: %
Identification Card /Passport No.
Nama/Name:
*Swasta/ Kerajaan
v. No. K.P/Pasport/:
Identification Card /Passport No. Pemilikan Saham: %

#Gunakan Lampiran Jika perlu. * POTONG yang berkenaan

2. Maklumat Pengetua/Guru Besar

Particulars of Principal/Head Teacher
Profesion:
Nama/Name
*Swasta/ Kerajaan

No. Kad Pengenalan/Pasport

Identification Card/Passport No.

No. Permit Mengajar

Teaching Permit No.

Pengalaman Mengajar Pemilikan Saham: %

Teaching Experienced
 JPWPKL/UPSKL-OKT 2020 BORANG ‘A’ DAFTAR IPS

JADUAL
PERTAMA
Peraturan (3)

BORANG ‘A’

PERMOHONAN PENDAFTARAN INSTITUSI

PENDIDIKAN

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENDAFTARAN INSTITUSI PENDIDIKAN) 1997

Ketua Pendaftar,
Kementerian Pendidikan Malaysia.

Bersama-sama ini dikemukakan butir-butir mengenai sesuatu institusi pendidikan yang dicadangkan untuk dibuka
sebagaimana alamat yang dinyatakan di bawah dan memohon institusi pendidikan itu didaftarkan.

2. Disertakan bersama ini bayaran permohonan seperti berikut:

Sekolah RM 300.00
Pusat RM 150.00

Nama Bank: ………………………………..………………………………….

No. Bank Draf: ……………………………………………………………………

Yang benar,

………………………………………………
(Tandangan Pemohon)

Nama Penuh: ………………………………………………………………...

No. Kad Pengenalan: ………………………………………………………..

Jawatan: ………………………………………………………………………

Tarikh: ……………………………………………………………………….
 BAHAGIAN I
AM
Sila tanda (/) pada kotak-kotak yang berkenaan. Potong (*) jika tidak berkenaan.

A. BUTIR-BUTIR INSTITUSI PENDIDIKAN

1. Nama Institusi Pendidikan: …………………………………………………………………………………………

2. Alamat Institusi Pendidikan: ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..…. Poskod ………………….

No. Telefon: -

No. Faks: -

Alamat E-Mel:

3. Jenis: (* Sila lampirkan surat kelulusan terkini KPM jika berkenaan)

3.1 Sekolah

Peringkat : Rendah Menengah Prasekolah

3.2 Pusat Tuisyen Rendah

Menengah

3.3 Pusat
Perdagangan Latihan Perkembangan
Kemahiran
Vokasional Bahasa Lain-lain (nyatakan):
…………………………..
4. Kaedah:

Sepenuh Masa Separuh Masa Pendidikan Jarak Jauh

5. Bahasa Pengantar:

Bahasa Melayu Bahasa Cina Bahasa Tamil

Bahasa Inggeris Bahasa Arab Lain-lain (Nyatakan):

……………………………….....

6. Kurikulum:

Kebangsaan Asing (Nyatakan):…………………………………………………..

7. Pembiayaan:

Kerajaan Bantuan Kerajaan Swasta

B. PEMUNYAAN

8. Pemunyaan Institusi Pendidikan:

a) Jenis Hak Milik:

Kerajaan Swasta Lain-lain (Nyatakan):

……………………………….....

b) Jika swasta, sila isi butir-butir berikut:*Pastikan kategori yang betul

Kategori Pemilik Salinan Dokumen yang Perlu Disertakan

Syarikat Sendirian Berhad Borang 24
% saham/kepentingan Warga Malaysia Borang 29
% saham/kepentingan
Bukan Warga Malaysia M&A
% saham/kepentingan Bumiputera Sijil Pendaftaran Syarikat
Laporan Tahunan Syarikat

Syarikat Berhad Borang 24

% saham/kepentingan Warga Malaysia Borang 49
% saham/kepentingan
Bukan Warga Malaysia M&A
% saham/kepentingan Bumiputera Sijil Pendaftaran Syarikat

Laporan Tahunan Syarikat (terkini)

Badan Perniagaan Sijil Pendaftaran Perniagaan

Tunggal
Perkongsian berjumlah orang Penyata Kewangan (Terkini)

Persatuan / Pertubuhan/ Yayasan Sijil Pendaftaran / Penubuhan

Minit Mesyuarat Agung (terkini)

Senarai Jawatankuasa Persatuan / Pertubuhan

Lain-lain selain diatas (Nyatakan): Sijil Pendaftaran Penubuhan

……………………………………………
Dokumen lain yang berkaitan

Nama Pendaftaran dan Pemilik: …….……………………………………………...………………………………………

Alamat Berdaftar Pemilik: ………………………………………………………………..………………………………..

……………………………………………………………………………………....…………… Poskod ………………...

No. Pendaftaran Pemilik: ………………………………………………… Tarikh Didaftarkan : ………………………

C. PENGURUSAN

9. a) Butir-butir mengenai Pengerusi Lembaga Pengelola:

Nama Penuh: ………………………………………………………………………………………………………...

No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………………………… Kewarganegaraan: ……………………………...

Keturunan: ……………………………………………………………………………………………………………..

Profesion: …...…………………………………………………………………………………………………………

Kelulusan Akademik: ………………………………………………………………………………………………….

Kelulusan Profesional: …………………………………………………………………………………………………

Pengalaman dalam Bidang Pendidikan: ……………………………………………………………………………….

Pengalaman dalam Bidang Pengurusan: ……………………………………………………………………………….

b) Butir-butir Mengenai Pengetua / Guru Besar:

Nama Penuh: ……………………………………...………………………………………………………..………...

No. Kad Pengenalan / Pasport: ……………………………… Kewarganegaraan: ………………………….

Keturunan: ……..……………………………………………………………………………………………………..

Profesion: …….…...…………………………………………………………………………………………………

Kelulusan Akademik: ……..………………………………………………………………………………………….

Kelulusan Profesional: ……….……………………………………………...………………………………………

Pengalaman dalam Bidang Pendidikan: …….……………………………………………………………………….

Pengalaman dalam Bidang Pengurusan: …………………………………………...………………………………….

D. PREMIS DAN KEMUDAHAN

10. Maklumat Premis:
(i) Jenis Premis:
Kampus Kompleks Pejabat Kompleks Membeli-belah

Rumah Kedai Rumah Kediaman Lain-lain (Nyatakan):

……………………………….....
 (ii) Pemunyaan Premis:
Pemunya Penyewa

Amaun Sewa: RM ……………………………. sebulan / setahun *

Tarikh Habis Tempoh Sewaan: …………………………….……………………………….………………………...

Nama dan Alamat Pemunya Premis: ……….…………………….……………………….…………………………..

………………………………………………………………….………………………………………………………

(iii) Luas Lantai Premis: ………………………..………………….………………………………………………………………………

(iv) Luas tapak premis: …………………………………………………………………………………………………………....

a) Butir-butir Bilik : *( Keperluan keluasan minimum 1.4mp (15kp) bagi setiap murid.
Bilangan maksimum 25 murid setiap guru kelas)
No. Bilik Bilangan Maksimum
*RUJUK PELAN
Jenis / Kegunaan Bilik Ukuran Bilik (m2) Murid

b) Butir-butir Mengenai Kemudahan / Kelengkapan:

Bilangan Jenis Kemudahan Kelengkapan Jumlah
E. KURSUS DAN YURAN:
11. Butir-butir Mengenai Kursus (nyatakan dilampirkan jika ada rujukan lain); Nyatakan tempoh dengan jelas; Lampirkan jadual Kursus/ Program

Bil Nama Kursus Bidang Peringkat Tempoh Jenis Kelayakan Nama Sijil Badan Yuran
Program Masuk Pensijilan (Sebulan)

** Sila sertakan kurikulum kursus (Kecuali KSSR dan KSSM)

12. Butir-Butir Mengenai Yuran Lain
Amaun Yuran (Isikan pada ruang yang berkenaan sahaja)
Bil Jenis Yuran
Bulanan Semester / Penggal Tahunan Keseluruhan Kursus
F. TENAGA PENGAJAR
13. Butir-butir mengenai tenaga pengajar:

No. Kad Kelayakan Pengalaman

Bil Nama Penuh Pengenalan / Warganegara Keturunan Mata Pelajaran
Diajar
Pasport Bukan
Akademik Professional Pendidikan Pendidikan

** Sila lampirkan kertas berasingan jika ruangan di atas tidak mencukupi

 BAHAGIAN II

PENGAKUAN PEMOHON

Saya ………………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan …………………………

(Nama Pemohon)

dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dikepilkan
adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;

b) tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya yang sebenar;

c) saya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan yang maklumat-maklumat yang diberi adalah benar
dan mengikut kandungan Akta Akuan Berkanun 1960 (Disemak 1969); dan

d) sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan, staf dan tenaga pengajar yang diambil bekerja dalam
institusi pendidikan ini tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah.

Ditandatangani dan diakui oleh saya: Cop Rasmi

…………………………………………………………… ………….…………..........
(Tandatangan Pemohon, Nama dan Jawatan) Tarikh: :

BAHAGIAN III
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Keputusan Ketua Pendaftar:

Diluluskan untuk pendaftaran sementara

Diluluskan untuk pendaftaran

Tidak diluluskan

Catatan: …………………………………………………………................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………..

Ditandatangani dan diakui oleh saya: Cop Rasmi

…………………………………………………………… ………….……………….….......
(Tandatangan Ketua Pendaftar) Tarikh :