SURAT KEBENARAN IBU/BAPA/ PENJAGA

PELAKSANAAN UJIAN STANDARD KECERGASAN FIZIKAL KEBANGSAAN (SEGAK)

MURID SEKOLAH MALAYSIA
BAGI MURID TINGKATAN …………TAHUN ………..

Saya_________________________________________*ibu/bapa/penjaga Kepada
________________________ dari kelas / tingkatan ______________SMK Infant Jesus Convent
Johor Bahru *BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU untuk membenarkan pihak sekolah melaksanakan
Ujian SEGAK kepada anak / jagaan saya berdasarkan keperluan Kementerian Pendidikan Malaysia.

Tandatangan * Ibu/Bapa/Penjaga : _____________________________

No. Kad Pengenalan : _____________________________

Tarikh : _____________________________

Sekiranya tidak bersetuju untuk melaksanakan Ujian Segak , sila nyatakan sebab :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

*Sila lampirkan surat sakit/ kenyataan sakit sekiranya ada.