TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

BÁNG BỤNG

ThS.BS. Hà Vũ
Bộ môn Nội – Khoa Y ĐHQG
 I. ĐỊNH NGHĨA
 Báng bụng là sự tích tụ dịch bất thường
trong khoang màng bụng (>25ml)
 II.DỊCH TỄ
1. Giôùi nöõ :- HC Meig ,K buoàng tröùng / töû cung di caên maøng buïng
2. Tuoåi : - Treû nghó ñeán lao maøng buïng
- Giaø : K maøng buïng nguyeân phaùt/ thöù phaùt
3. Nguyeân nhaân thöôøng gaëp : xô gan 75% ; K maøng buïng 12%;
suy tim 5% ; Lao MB 3% .
Khoaûng 5% BN coù hôn 1 nguyeân nhaân gaây baùng buïng :
- Xô gan + Suy tim
- Xô gan + K maøng buïng hoaëc lao maøng buïng .
 III. LÍ DO VÀO VIỆN

 Buïng ngaøy caøng to / Buïng to - ñau –soát .

 Buïng to keøm phuø chaân…
 IV. BỆNH SỬ
1. Buïng baét ñaàu to ra bao laâu roài ? Môùi khôûi phaùt hay taùi ñi taùi
laïi nhieàu laàn ?
2. Ñaëc ñieåm buïng to:
- Khôûi phaùt ñoät ngoät :
+ Xô gan maát buø ñoät ngoät (coù yeáu toá thuùc ñaåy suy gan )
+ Beänh lyù aùc tính
+ Huyeát khoái TM laùch / TM cöûa
+ HC Budd-Chiari
- Khôûi phaùt töø töø : Xô gan maát buø töï nhieân, lao maøng buïng .
- Buïng to coù keøm ñau khoâng ?
- Nhöõng trieäu chöùng ñi keøm : Trieäu chöùng cô naêng cuûa xô gan
maát buø, cuûa K daï daøy, K ñaïi traøng, lao maøng buïng…
 IV. BỆNH SỬ
3. BN ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò gì ? keát quaû ra
sau ? coù ruùt dòch baùng chöa , neáu coù thì dòch maøu gì
?sau ruùt coù thaønh laäp nhanh khoâng ?
4. Hieän taïi tình traïng buïng to dieãn tieán nhö theá naøo so
vôùi luùc vöøa phaùt hieän
 V. TIỀN CĂN
 1.Caù nhaân :
- Beänh noäi khoa : HCTH, vieâm gan maõn, suy tim, xô gan,
lao phoåi, lao haïch , Ñaùi thaùo ñöôøng , söû duïng corticoides
keùo daøi
- Truyeàn maùu, xăm mình, AIDS
- Beänh phuï khoa :U buoàng tröùng, u töû cung ,u vuù
- U tieàn lieät tuyeán , u tinh hoøan
- Beänh ngoaïi khoa : Moå khoái u vuøng buïng,
- Nghieän : röôïu, xì ke .
 2.Gia ñình : Lao , vieâm gan sieâu vi B, C
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

 1. Tim maïch : ñau ngöïc,khoù thôû trong lao ña maøng

 2. Hoâ haáp : Ho khan, khoù thôû khi coù traøn dòch maøng phoåi .
 3. Tieâu hoaù –gan maät :Trieäu chöùng cô naêng cuûa u nguyeân phaùt
thuoäc tieâu hoaù gan maät.
 4. Tieát nieäu : Trieäu chöùng cô naêng cuûa suy thaän, HCTH, Vieâm
VCTC
 5. Thaàn kinh
 6. Xöông khôùp
 VII. KHÁM LÂM SÀNG
1. Toång traïng :
 a. Tri giaùc: Hoân meâ gan
 b. Theå traïng : Gaày, suït caân
 c. Sinh hieäu : Soát …
 d. Da nieâm : Nhôït, vaøng, xaïm ñen , xanh tím, phuø…
2. Khaùm vuøng :
 a. Ñaàu maët coå : Haïch ,TM coå noåi ôû tö theá 45 ñoä , TM coå ñaäp
trong hôû 3 laù cô naêng .
 b. Ngöïc :
- Tim : TD maøng tim, suy tim phaûi, co thaét maøng ngoaøi tim .
- Phoåi : TDMP, lao phoåi, rales öù ñoïng do sung huyeát phoåi
 VII. KHÁM LÂM SÀNG
 c. Buïng :
 Nhìn :
-Ñoä cong cuûa thaønh buïng  Coù theå phaân bieät chöôùng cuïc boä hay toaøn
theå . Buïng daõn caêng, beø hai beân , roán loài  Baùng .
-Tuaàn hoaøn baøng heä  Taêng aùp löïc TM cöûa
-U haï söôøn phaûi di ñoäng theo nhòp thôû  K gan di caên maøng buïng.
-Noåi goø ôû thöôïng vò di chuyeån theo nhu ñoäng töø traùi sang phaûi Heïp
moân vò do K daï daøy di caên maøng buïng .
 Nghe :
+Nhu ñoäng ruoät taêng coù tieáng reùo ruoät trong baùn taéc ruoät do lao. Nhu
ñoäng ruoät giaûm :Nhieãm truøng dòch baùng .
+ Treân gan to, coù aâm thoåi ÑM, tieáng coï bao gan  K gan di caên MB.
+ Tieáng thoåi TM trong tuaàn hoaøn baøng heä cöûa-chuû  Xô gan .
 VII. KHÁM LÂM SÀNG
 Sôø vaø goõ :
 Goõ vuøng ñuïc tröôùc gan maát ( goõû theo ñöôøng trung ñoøn vaø
ñöôøng naùch giöõa) : Hoaïi töû gan naëng ( gan teo), coù hôi töï
do trong oå buïng (thuûng taïng roãng )
 Buïng baùng caêng, sôø raát khoù, chæ coù theå xaùc ñònh gan laùch
to baèng daáu chaïm cuïc nöôùc ñaù.
 Sôø gan ñaäp theo nhòp tim + baùng + TM caûnh ñaäp:
Hôû van 3 laù .
 VII. KHÁM LS
 Xaùc ñònh baùng toaøn theå :
+ Bụng to bè ra 2 bên (Bụng mỡ + cơ thành bụng yếu cũng có dấu hiệu này)
+ Gõ có dấu vùng đục di chuyển dương tính (có trên 1500ml dịch): là dấu
hiệu có độ nhạy cao nhất trong chẩn đoán lâm sàng báng bụng.Khi không có
dấu vùng đục di chuyển  loại trừ chẩn đoán với độ chính xác 90%
+ Gõ vang ở đỉnh, đục xung quanh.
+ Dấu sóng vỗ (Có độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán LS báng bụng).
 Bốn dấu hiệu trên không xác định được khi dịch báng < 500ml
+ Daáu vuõng nöôùc ( Tö theá goái-tay / goái ngöïc ) phaùt hieän # 120ml-500ml
dòch MB ( Sieâu aâm buïng phaùt hieän ñöôïc dòch oå buïng # 100 ml)
+ Daáu chaïm cuïc nöôùc ñaù ( khi coù khoái u trong oå buïng hay gan to laùch to /
bang bụng).
 VII. KHÁM LS
 Báng bụng toàn thể được chia làm 3 độ:
- Độ 1: LS khó xác định, cđxđ dựa vào siêu âm.
- Độ 2: Dấu vùng đục di chuyển (+).
- Độ 3: Bụng báng to, căng. Dấu sóng vỗ (+).
 Hoặc chia thành 4 độ:
 1+: LS khó xác định, cđxđ dựa vào siêu âm.
 2+: Dấu vùng đục di chuyển (+).
 3+: Bụng báng to nhưng chưa căng lắm. Có thể có dấu vùng
đục di chuyển (+) và Dấu sóng vỗ (+).
 4+: Bụng báng căng, thường kèm thoát vị rốn. Dấu vùng đục
di chuyển (-) và Dấu sóng vỗ (+). Thường gõ đục khắp bụng.
 VII. KHÁM LS
 Baùng khu truù : gaëp trong lao maøng buïng, goõ ñuïc baøn côø .
Thöôøng coù daøy dính maøng buïng ,ruoät quaùnh khoái  ñau
buïng nhieàu vôùi HC baùn taéc
 Chaån ñoaùn phaân bieät u nang boàng tröùng lôùn vaø baùng
trung bình
 d. Cô xöông khôùp : Lao xöông khôùp , K di caên xöông ,teo
cô trong xô gan .
 e. Thaàn kinh : Lao maøng naõo
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Báng bụng đơn thuần, hoặc kèm ít nhất một trong
những HC sau:
- HC nhieãm truøng
- HC nhieãm lao chung
- HC baùn taéc ruoät
- HC suy teá baøo gan
- HC taêng aùp löïc TM cöûa.
- Gan to…
 IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
a. Baùng buïng ñôn thuaàn (chæ coù baùng buïng):
- Lao maøng buïng : Thöôøng gaëp phuï nöõ treû ,trong thôøi kyø haäu
saûn vôùi HC nhieãm lao chung + HC baùn taéc ruoät… Neáu keøm
TDMP ,TDMT = Lao ña maøng .
- K maøng buïng :BN lôùn tuoåi, suït caân nhanh, soát , ñau buïng ,
dòch baùng thaønh laäp nhanh, coù u nguyeân phaùt( neáu laø K di
caên)
- Baùng buïng döôõng traáp :Lymphoma, K di caên, chaán thöông
ngöïc/ buïng .
- Vieâm phuùc maïc do vi truøng: Baùng buïng + Daáu kích thích
PM+ HC nhieãm truøng
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
b. Baùng buïng keøm HC suy teá baøo gan :
- Xô gan maát buø giai ñoaïn ñaàu
c. Bang buïng keøm gan to :
- K gan di caên maøng buïng.
- Taéc ngheõn TM treân gan: HC Budd- Chiari (khôûi phaùt nhanh
vôùi baùng khoâng kieåm soùat ñöôïc), huyeát khoái TM chuû döôùi .
- Taêng aùp löïc TM trung taâm: Suy thaát (P) do baát kyø nguyeân
nhanâ naøo, vieâm maøng ngoaøi tim co thaét, heïp van 3 laù, taêng aùp
ÑM phoåi.
- Aùp xe gan vôû vaøo oå buïng .
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
d. Baùng buïng + gan to ñau + laùch to + phuø chaân : HC Budd-Chiari
e. Baùng buïng + u haï vò + Traøn dòch maøng phoåi :
- HC Meigs ( U haï vò laø adenoma buoàng tröùng )
- K buoàng tröùng di caên maøng buïng – maøng phoåi .
f. Baùng buïng keøm phuø toaøn thaân : HC thaän hö, Suy dinh döôõng.
g. Baùng buïng keøm phuø 2 chi döôùi :
- Xô gan maát buø giai ñoaïn sau.
- Xơ gan mất bù giai đoạn đầu kèm suy dinh dưỡng.
- K màng bụng nguyên phát/thứ phát gây huyết khối TM chủ dưới
 X. CẬN LÂM SÀNG
1. Sieâu aâm buïng:
- Laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh baùng buïng .
- Sieâu aâm coù theå xaùc ñònh ñöôïc baùng vôùi löôïng dòch 100 ml vaø
noù cuõng giuùp xaùc ñònh ñieåm choïc doø trong tröôøng hôïp löôïng
dòch ít.
 X. CẬN LÂM SÀNG
2.1. XN Thöôøng quy: Ñeám teá baøo, Albumin vaø protid toøan phaàn
2.2. XN tuøy choïn :
a. LDH : Taêng cao trong K maøng buïng,VPM thöù phaùt.
b. Amylase : Khi nghi ngôø baùng do tuî
c. Glucose : < ½ glucose maùu  Nhieãm truøng
d. Caáy trong moâi tröôøng maùu ( 10 ml dòch mb vaøo chai mtcaáy )
2.3. XN ít söû duïng :
a. Teá baøo hoïc (Cell block) ñoä nhaïy trong chaån ñoùan K maøng buïng =58-75%
b. Triglycerid :Trong baùng döôõng chaáp TG cao gaáp 2 -8 laàn TG huyeát töông
hay TG > 1100 mg/dl
c. Bilirubin :Neáu Bili/ db > Bili /maùu  Thuûng tuùi maät / taù traøng
d. PCR lao :Döông tính ôû 30% BN lao MB
e. ADA ( Adenosin Deaminase Activity) > 36 -39 U/L (40 U/L)