PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGUMPAKDALEM
Jl. KHR. M. Rosyid Km. 3 NgumpakdalemKec. Dander Kode Pos 62171 Telp (0353) 887107
BOJONEGORO
Email: puskesmasngumpakdalem27@gmail.com

BUKTI PELAYANAN KB

1. Nama Peserta : …………………………………………………………………………….

2. No Kartu : …………………………………………………………………………….
3. Umur : …………tahun
4. Alamat / Telepon : …………………………………………………………………………….
5. Jenis Pelayanan : …………………………………………………………………………….
6. Tarif Paket : …………………………………………………………………………….
Bojonegoro,………………..
Peserta / Anggota Keluarga Bidan Yang Melayani

_________________________ _________________________
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ngumpakdalem

dr. NURUL HIDAYATI

NIP.19720703 200212 2 005

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………..……………………….……………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………..……………………….……………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK : ………………………..……………………….……………….

Dengan ini saya menyetujui tindakan KB sesuai dengan prosedur dan atau aturan BPJS yang
berlaku.
Yang Menyatakan,

________________________