PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXXXXXX
Jl. Jenderal A. Yani No 15 Xxxxxxx Telp.0282. 5293429
E-mail: uptpuskesmasxxxxxxx@gmail.com
XXXXXXX
Kode Pos 53281

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXXXX
NOMOR 440/SK/053/12/2017

TENTANG

JENIS – JENIS SEDASI DAN ANESTESI LOKAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXXXX,

Menimbang : a. bahwa untuk upaya meningkatkan mutu pelayanan diperlukan

obat sedasi dan anestesi di puskesmas;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan perlu
ditetapkan jenis sedasi dan anestesi lokal yang dilakukan UPTD
Puskesmas Xxxxxxx Kabupaten Cilacap;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Xxxxxxx tentang Jenis-jenis Sedasi dan
Anestesi Lokal;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 037
tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
 tahun 2014 tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap;
9. Peraturan Bupati Nomor 88 Tahun 2016 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Cilacap;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXXXX

KABUPATEN CILACAP TENTANG JENIS-JENIS SEDASI DAN
ANESTESI LOKAL
KESATU : Memberlakukan pelayanan sedasi dan anestesi lokal yang dilakukan
di UPTD Puskesmas Xxxxxxx Kabupaten Cilacap sebagaimana
tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Xxxxxxx
Pada tanggal : 13 Desember 2017

KEPALA UPTD. PUSKESMAS XXXXXXX

…………..
Pembina
NIP……………………….
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Xxxxxxx
Nomor : 440/SK/053/12/2017
Tanggal : 13 Desember 2017
Tentang : Jenis-jenis Sedasi dan Anestesi
Lokal

JENIS –JENIS SEDASI DAN ANESTESI LOKAL

N JENIS SEDASI DAN ANESTESI LOKAL

O ORAL REKTAL INJEKSI SPRAY
1. Kodein 10mg Diazepam 5mg Diazepam 2mg Ethyl Chloride
Phenoparbital
2. Oprazolom 0,5mg -
50mg
3. Lidokain HCl 2mg

KEPALA UPTD. PUSKESMAS XXXXXXX

dr. …………….
Pembina
NIP. ………………………….