‘ ‘fep8Ps: Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA SeonPenslesnis mene Some! Klinik Utama Budi Mulia No.SEP +:014080020623V000127 (BACKDATE) TolSEP 2023-06-09 Peserta PBI (APBD) No.Kartu 0002453037805 ( MR. 1920/0718 ) Nama Peseta : MUHAMMAD ARYAN KHALIQUE ins Rawat Rinap ToLLahir 2018-05-16 Kelamin : Laki-Laki 4Jns.Kunjungan _: - Konsultasi dokter (pertama) No.Telepon (085250889973, ‘Sub’Spesialis - Poll Perujuk Dokter or. Ahmad Hadiwijaya, Sp.A, MiKes Kis Hak Kelas 3 Faskes Perujuk ——: Klinik Utama Budi Mulia Kis Rawat Kelas 3 Diagnosa Awal + 902.9 - Acute pharyngitis, unspecified Penjamin Catatan Pasien/Keluarga Pasien + Saye menyoui BP1S Kesehatan menggunatanifomas! meds pion ka ierikan «SEP bunan soba a genius oa Ese ~ Dongen ene arn SE omc trata has ve ethadap gas Pas soca tok (esa eget ts bers votes) ‘instars Posen dpe ments pyre Leseean ihn Sst tenn eta fl bona dan Keastan ats formas data Pasion meric larggungjawab ponah FART. CCotakan be 11008-2073 15.2141 wb MUHAMMAD ARYAN KHALIQUEKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA aK Berkas Kiaim Individual Pasien 12/06/2023 kode Rumah Sakit : 6401002 Kelas Rumah Sakit D Nama RS : KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jenis Tarit :TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0002453037805 Nomor SEP + 0140S0020623v000127 Nomor Rekam Medis. : 1920/0718 Tanggal Masuk = 09/06/2023, Umur Tahun 5 Tanggal Keluar : 12/06/2023, mur Hari 1950 Jenis Perawatan = 1 - Rawat Inep ‘Tanggal Lahir 16/05/2018 Cara Putang 1 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1 Lakistaki Los 2 4hari Kelas Perawatan : 3- Kelas 3 Berat Lahir| : Diagnose Uteme —«;-J02.8 Acute pharyngitis due to other specified organisms Diagnosa Sekunder : £8 Volume depletion Prosedur a ADL Sub Acute ss ‘ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG + Us4-13-1 PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN Rp 1,932,800.00 LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) Sub Acute - : Rp 0.00 Chronic ze 7 Rp 0.00 Special CMG: : Rp 0.00 Total Tarif =: Rp 1,932,800.00 (5202307030047 © 707‘SoyeUY puny “YeINUBAS peuuEyNyy £ IO 2 509 he sso Waa whuoqe| OF Ganga mow sts ummquea en) 6 mow ¢— Tone La weyempaoa eso] Oc-0:4 0-0-7 were dopusrnfea] a E al man % OF 0 SORT % 01-05 tw ‘wouiiog Iw 9¢— ze ind HON ‘Sd 1-12 IC HOW Wo9R=08 ay AW soe suop Fura] > wsowor| § wsoqwea| GE'S sonal ty qyowwon| Z WA thd WORT \ Gianorewon| «| PoULION PERN eee | meemomeg swap | on I9OTOLVWAH WARIOLVYORV I NVVSANIAWad NVVININRd WHOA vrmaw tana YI TIZ9. S04 9pON Jose CUE, FUE yy ES co ae WC WON = anu) SP0G-H-C wats a aN 0 WHIT senoa (deyBuayp wou) NaISVd SVLTENAGT 8165 896r ZsR0 deL. IWVLO MINIT, ©KLINIK UTAMA BUD! MULIA TANA PASER Jalan Kartini No.1 Tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968-5918, [NOMOR RES! 795/BPIS/BMK/VI/23 lama Dokter : Dr A. Hadiwijaya SpA..M.Kes Padi +09 Juni 2023 £42 Juni 2023 sl Kesuma Bangsa ~Admninistrasr Sarana don Prasarana -Jasa Pelayanan Dokter Spesialis Anak - Obat dan bahan habis pakai (rertampic) Tana Paser, 12 Juni 2023, Admigistrasi Keterangan (Rangkap 2) Lembar 1. Pasien Lembar 2. ArsipKLINIK UTAMA BUDI MULIA Jl. R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) RESUME MEDIS Nama tim BIOS Vuacue Alamat casos yearns Tanggal Masuk: 0% yori 301% No. RM: 1 20 Jon Umur: 54 | Tanggal keluar: (L 9UN\ gore Keluhan utama Drug d mew > Riwayat medis Hasil pemeriksaan | Z ry Diagnosa i yk Terapi/pengobatan aa “4 eee rey Tpeernk Komplikasi pe Prognosis ae | Keadaan waktu keluar Klinik /RB We Rekomendasi ke ‘Sebab meninggal Tana Paser, Dokter Yang Merawat. Jord BgSBLANKO PEMAKAI BAHAN HABIS PAKAT Nama Pasien : No. RM No ‘Nama BHP Jumlah Pemakaian RL AS ANT NaCL |v. i INFUS SET Z 1 2 3_|Ds% I 4 5 SLYM SEVHER ABOCATH20G a4 1y/__ CATETHER 16G/18G URINE BAG UNDERPADS De 7 8 9_| PEMPERS “0 11 | PENENG BAYT (12 | UMBILICAL CORD (13 | BETHADINE (CC) 14 ALKOHOL SWAB HANDSCONE STERIL UK. Un | “16 | SPUIT 10CC i 17 | SPUIT SCC 18 | SPUIT3CC 19 | SPUIT ICC [20 [HYPAPIX gee 21_ | TABUNG EDTHA 7 (22, CROMIC CUT GUT I [23 [uipocain | [Ba TVIT-KINS 25_| FETIK SUPP 26_[INDUXIN INT 27 | spacon 7 28 | pa Mt Rp. 29 GE ke WW 30 vepan paue ling) bbs 31 re J 2 Rp. al 33_| | Rp. 3 Rp. Bs | Rp. 36 [Ry TOTAL Rp Tana Paser,...J©-. 6:22,