TeyBRIS Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA ‘Sxcohortenmes hee Soo Klinik Utama Budi Mulia No.SEP (014080020623000131 (BACKDATE) TolSEP 2023-06-11 Peserta PEKERJA MANDIR No.Kartu (0003176346363 (MR. 1541910523 ) Nama Peseta: KASAR! Ins Rawat Ruinap TolLahir 1989-09-09 Kelamin :Perempuan ‘Jns.Kunjungan _ - Konsuttasi dokter (pertama) No.Telepon 085784503930 ‘Sub/Spesialis, - Poli Perujuk Dokter Nama RS, KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jenis Tarif TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta 0003176346363, Nomor SEP 0140$0020623v000131 Nomor Rekam Medis : 15419/0523 Tanggal Masuk 11/06/2023 Umur Tahun 33 ‘Tanggal Keluar 12/06/2023 Umur Hari 12328 Jenis Perawatan 1 - Rawat Inap, ‘Tonggal Lahir 09/09/1989 Cara Putang 1 - Atas Persctujuan Dokter Jenis Kelamin 2- Perempuan Los 2 hari Kelas Perawatan 3- Kelas 3 Berat Lahir y Diagnosa Utama 063.1 Prolonged second stage of labour Diagnosa Sekunder : 070.1 080.8 Other single spontaneous delivery 237.0 Single live birth Prosedur : 73.4 Medical Induction of fabor 73.6 Episiotomy Second degree perineal laceration during delivery ADL Sub Acute pe ‘ADL Chronic Hasil Grouping INA-CBG + O-6-13-1 _ PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) Rp 2,126,800.00 SubActe : - : Rp 0.00 Chronic pe - Rp 0.00 Special CMG: - - Rp 0.00 Total Tarif Rp 2,126,800.00 Generatee Kiai 5.8:6.202307030847 © 2023-07-13 15119109 Tembari 7KLINIK UTAMA BUDI MULIA JRA Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) 7 RESUME MEDIS [Nama: 1Kesan No. RM: S419 76023 - Al Alamat : SCN Guen Umur: 32 betes - | Tanggal Masuk: {\~ 06-23“ Tanggal keluar: (2-06-24 Keluan utama ooiaune = Rem. a | Riwayat medis OCOD eémaw OS ¢ Prusys 5¢ 4 | Hasil pemeriksaan [W. StF Pu We tee RT da Ae Ol. Cay Diagnosa Sporto. aga | ae fal i ae Terapi/ pengobatan } “tS THA RE EE geet PER Glan fem Ba pte [raw | oe Kompliasi : vd i — Ré Prognasis We Keadaan waktu keluar klinik / RB ag ° Rekomendasi_ (QD FEE Tana Paser, Dokter or« © -nesuareod < 204 Kontaksi] 20-40 3} ‘ep > 402) OMent MC dor ) 4 talir fede 40. Lob Ay fda pubel Gy.35 waite MSS @ Bs S00 Pe: Spe ws @)2 Mage hint? Sea, slosn 25. Panos ant gia G : : 26. Plasenia tidak lah >"30° merit: Y Can) Eva tncakan 5 a rae tre, base 20, aut mon et: 1 D4 Tindakan @ Bien operant Shae Ste ; 0. oman perdaranan : “282 es 31. Masalah lain, sebutean 32. Penalalaksanaan masaish ersabut: 33. Hasiinya BAY BARU LAHIR 34. Berat bagan oram 35. Panjang om 36. denis ketamin (LPP 37. Penilaian bay baru lahir: balk / ada penyult 38 Baytanie Shera ‘Gmenghangatkan Gr okt ingkus beyi dan tempatkan di sisi ibu Aspiksia ringan/pucavbirullemas).tindakar ‘Chmengeringkanc] bebaskan jalan naps ‘Grangsang tak C) menghangatkan ‘Gioungkus bay dan tempatkan i sit bu iain lain eabutkan ‘2 Cacat bawaen, sebutkan Gipoterms indakan Jam sotolah bayi lahie Dott bartKLINIK UTAMA BUD! MULIA. TANA PASER Jalan Kartini No.1 Tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968-5918 [Untuk Pembayaran blaya perawatan dari: INama Pasien lumur NOMOR REST Nama Dokter Paket Persalinan Normal Qurma Obat dan bahan habis pakai (rerlampir) Tana Paser,12 Juni 2023 Administrasi Keterangan (Rangkap 2) Lembar 1. Pasien Lembar 2. ArsipBLANKO PEMAKAIAN BAHAN HABIS PAKAI Nama Pasien : No. RM No Nama BAP Jumlah Pemakaian Harga 1 [RE iW Rp. (27 Tac Rp. 3 | D5% I Rp. 4 |INFUSSET qed te | T Rp. | 5 | ABOCATH 20G % I R 6_|SLYM SEVHER saa aE 7_| CATETHER 16G/18G I Rp. 8 _| URINE BAG = Rp. ‘9__| PEMPERS, Rp. 10_| UNDERPADS Rp. CI] PENENG BAYT | [Rp =| 12_| UMBILICAL CORD i : Rp. 13 | BETHADINE (CC) Toee Rp. 14 TALKOHOL SWAB T Rp. [as | HANDSCONE STERIL UK i ay wy Re 16 | SPUIT 10CC Rp. 17 | SPUIT SCC iia Rp. 18 | SPUIT 3CC Tt Rp. 19 | SPUITICC Cl Rp. 20_[HYPAPIX ~ [Sum | Rp. 21_| TABUNG EDTHA | Rp. 22_| CROMIC CUT GUT im i Rp. (23 TLIDOCAIN Rp. (24 _{VITKINI \ Ry 25_| FETIK SUPP Rp. 26 | INDUXIN INI i | Rp. 27 in (ue Rp. 28 Trongon Tt Rp. [a9 Were i Rp. 30 Pee tab Th Rp. 31 pence hs Rp. 32 [ Rp. 133 Rp. ae f Rp. 35 | Rp. 36 Ep TOTAL Rp. Tana Paser,..W06 2 Bidan Klinikiu