fE;BPIs Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA See Pevstesmess mom See Klinik Utama Budi Mulia No.SEP (014080020723¥000038 (BACKDATE) TolSEP 2023-07-04 Peserta No.kartu (0003289567836 (MR. 6919/0922 ) Nama Pesena ALVINO DAFFA MUAFFAQ ns Rawat ToL.Lahir 2022-08-23 Kelamin : Laki-Laki sins Kunjungan ‘No.Telepon 083198651428 ‘Sub’Spesials :- Poli Perujuk Dokter ‘dr. Ahmad Hadiwijaya, SpA, M Kes Kis Hak Faskes Perujuk Klinik Utama Budi Mulia Kis. Rawat Diagnose Awal ~ AO1 - Typhoid and paratyphoid fevers Penjamin Catatan {Saye menyau 81S Kecahaten menggunakan ntomas! medi pasion ka dpertkan +, SEP Butansebaon: but penaminan pest ™ Dengan tampinye wran SEP aatronk ni mervpaten asd vakdes tha eipbtas Pasion soca letronik (vadas ger pet atau Borel stom vaes an) ‘an selanunya Pasion dapat mengekses potyaren hesatanrypkan ses ktantan bevak, ‘Kebenaran dan asian ais formes data Pasion merjad enaDung Jowed pan FRET. (Cotakan ko 10507-2023 10:31:57 wib = PEKERJA MANDIR! Runap ~ Konsultasi dokter (pertama) Kelas 3 Kelas 3 Pasien/Keluarga Pasien a ALVINO DAFFA MUAFFAQKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN Berkas Kiaim Individual Pasien 05/07/2023 Kode Rumah Sakit 6401002 Kelas Rumah Sakit > Nama RS © KLINIK UTAMA BUDI MULIA Jenis Tarif 2 TARIF RS KELAS D SWASTA, Nomor Peserta + 0003289567836 Nomor SEP 014050020723v000038 Nomor Rekam Medis : 6919/0922 Tanggal masuk + 04/07/2023, Umur Tahun ° Tanggal Keluar 5 05/07/2023 Umur Hari 2 us Jenis Perawatan —: 1 - Rawat Inap ‘Tanggal Lahir 23/08/2022 Cara Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1 Lakistaki Los : 2hari Kelas Peraw 3-Kelas 3 Berat Lahir = Diagnosa Utama 318.8 Other pneumonia, organism unspecified Diagnosa Sekunder : £86 Volume depletion Prosedur te ADL Sub Acute Pe ADL Chronic - Hasil Grouping INA-CBG + 2-161 SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) Rp 3,526,700.00 Sub Acute - A Rp 0.00 Chronic i - Rp 0.09 Special MG: = _ Rp 0.00 Total Tarif: Re 3,526,700.00 ed ‘E-Kiim 518.6.202307030847 © 2005-08-11 1OSSSS Tembart7KLINIK UTAMA BUDI MULIA. JL. R.A Kartini No.1 Tanah Grogot Kab. Paser Kaltim ‘Telp: 0543-22173 / 0852 4968 5918 (Emergency Call) ‘Nama: | Alamat: Al Anden or Tanggal Masuk: 4 - Alvino dafra mu Mua Frag, Ess “Lott: RESUME MEDIS lo biel Umur: Tanggal keluar : aM: BBLS 7 OHTA ©S-} -10r4- Keluhan utama Va D hun d Sun BD le F Riwayat medis Was pemeritsaan kin Pna S Wes |y.900 - Hee Yuen 7 dy i Vee Terapi/ pengobatan Vo A 5 ie | be O Yueererk i Komplikasi = Prognosis, wag = Keadaan waktu keluar klinik / RB + sw’ Tekomvendasl ie ‘Sebab meninggal ‘oe | Tana Paser, Dokter Yang Merawat. “4KLINIK UTAMA BUDI MULIA. TANA PASER Jalan Kartini No.4 Tana Paser Telp 0543-22173 Hp 0852-4968.5918 [UntuicPembayaran biaya perawatan dari: Iama Pasien : An. Alvino Daffa Muaffaq lumur 20 Bulan JAlamat 1. Anden Oko Dr A.Hadiwijaya SpA, M.Kes JRuangan Tulip HTelmasuk ©: 04 sulk 2023 205 sult 2023, ‘Adrministraat Re 100000 - Sarana dan Prasarana Rp 1.117.000] Rp 1.127.000 Jasa Pelayanan Rp 195,000 390.000 ~Dokter Spesialis Anak Rp 675.000 675.000 + Obat dan bahan habis pakai Rp 521.000, 521.000 (reriampir) TOTAL Tana Paser, 05 Juli 2023 ‘Administrast Keterangan (Rangkap 2) Lembar 1. Pasien Lembar 2. ArsipNama Pasien : No.RM: No Nama BAP. Jumlah Pemakaian | Harga pee he t Rp NaCL Rp. INFUS SET i 1 2 3_|D5% 4 5 ABOCATH 20630, _ 1 SLYM SEVHER URINE BAG ve 7_| CATETHER 16G/18G 8 9 PEMPERS. 10 [UNDERPADS T LIL] PENENG BAYI 12 | UMBILICAL CORD 13 | BETHADINE (CC) (14 TALKOHOL SWAB [ HANDSCONE STERIL UK. | 7M | 16 | SPUIT 10CC h 17 | SPUITSCC 18 | SPUIT 3CC 1 19 | SPUIT ICC 20 | HYPAPIX T4oc 22 | CROMIC CUT GUT "21 | TABUNG EDTHA im i | 23 | LIDOCAIN 24 | VITKINI 25 | FETIK SUPP 26_| INDUXIN INT [21 Tey GFotmerme r 28 lq Gunde te 29 TWA pct \ 31 [32 35 TOTAL Bidan Klinik‘SoyeUY ‘Pry “YeLURAS peurumeynyy ‘esy soon wera weauojoy| oF Gunga) wow st 6 [ap uergnquog ese] 6 wou €~ 1 91nG Launempa ee] g 0f-0'd 01-0: emg depos fea] 7 28-7 ml ‘soUOH %Ob- 0% Fe sour] %0L- 05 3g vauiog IPA 9¢- ze & q HOW) Bd 1e- 12 ra HOW 98-08 ‘AoW WsoweT sw9p Bun] 9 gummy g= § ROU usoxne7| uma Ost — OST 000‘ S82. wsoquout| CUMIN Spa SSS T wy sonual € bv wow] z %3 OT YB BIL T vl GED mgojFew>y] 1 Tea FERN SRRTEET weenquomng eer | on INOTOLVWaH WARIOLY YORI NVVSNIMANAd NVV.INIAMAd WYOr esoueiG oH _— wewery TION Er oP C0-Po ress, CHAS ON co awn IPOH Ay: Hea (dey Suop TOMO) NaISVd SV.LILNGGI