BORANG KEBENARAN IBU-BAPA

KARNIVAL SUKAN PERAK (SUPER) 2023

TARIKH : 29 MEI – 1 JUN
DAERAH :_________________________

NAMA : ___________________________________________________________________________

UMUR : ______________________ TAHUN JANTINA : ____________________

NO. KAD PENGENALAN : _____________________________________________________________

ALAMAT RUMAH : __________________________________________________________________

SEKOLAH : _________________________________________________________________________

NO. TELEFON : _______________________ NO. TELEFON IBU/BAPA :________________________

SUKAN PILIHAN : ___________________________________________________________________

AKUAN KESIHATAN :
Adakah anda mempunyai sebarang penyakit (Ya / Tidak). Nyatakan : __________________________________
Adakah anda pernah mengalami kecederaan patah atau sebgainya (Ya / Tidak). Nyatakan : ________________

PENGAKUAN IBU BAPA :

Saya sebagai ibu bapa/penjaga sebagaimana nama di atas membenarkan anak saya menyertai Karnival Sukan
Perak (SUPER) anjuran Majlis Sukan Negeri Perak dan Persatuan Sukan Negeri Perak. Saya berjanji tidak akan
mengambil sebarang tindakan undang-undang atau makhamah terhadap penganjur sekiranya berlaku apa-apa
kecederaan, kemalangan, kehilangan harta benda atau kematian sebelum, semasa dan selepas program ini.

Saya juga memberi / tidak memberi kebenaran kepada pihak pengelola program atau wakilnya memberi
rawatan kecemasan atau pertolongan perubatan kepada anak / jagaan saya jika didapati perlu dan munasabah
oleh Urusetia Majlis Sukan Daerah dan Pegawai Perubatan.

Sekian, terima kasih.

…………………………………………………….
( Tandatangan Ibubapa / Penjaga )

Nama : ________________________________
No Kad Pengenalan : ________________________________

Sila kembalikan borang kebenaran kepada Majlis Sukan Daerah selewatnya Tarikh: