‫نموذج رقم (‪)501‬‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫الموقع االلكتروني لوزارة التعليم العالي والبحث‬ ‫الجامعة التكنولوجية‬
‫العلمي‬
‫‪www.mohesr.gov.iq‬‬
‫قسم الدراسات العليا‬
‫الموقع االلكتروني للجامعة‬
‫‪www.uotechnology.edu.iq‬‬
‫البريد األلكتروني لقسم الدراسات العليا‬
‫‪uot_postgraduate@yahoo.com‬‬

‫صحيفة اعمال المتقدمين للدراسات العليا للعام الدراسي ‪2024-2023‬‬

‫(في كلية ‪ ...................‬لجامعة ‪).............................‬‬

‫صورة ملونة‬
‫االسم الرباعي‬ ‫‪.1‬‬
‫اللقب‬ ‫‪.2‬‬
‫محل وتاريخ الوالدة‬ ‫‪.3‬‬
‫عنوان المسكن الحالي‬ ‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫أ‪ .‬تسلسل التخرج وعدد الدورة وهل ضمن الربع االول من خريجي دورتك ( بالنسبة لشهادة البكالوريوس)‪:‬‬
‫هل من الربع االول‪:‬‬ ‫عدد الدورة‪:‬‬ ‫تسلسل الطالب ‪:‬‬
‫ب‪ .‬معدل التخرج في دراسة البكلوريوس والدبلوم العالي والماجستير رقما ً وكتابة‪ً:‬‬
‫‪..................................... ................................ ...........................‬‬
‫ج‪ .‬هل سبق ان رشحت على زمالة او بعثة او اجازة دراسية خارج العراق‬
‫متى‬ ‫اين‬
‫الشهادة التي ترغب في الحصول عليها‬
‫دكتوراه‬ ‫ماجستير‬ ‫الشهادة‪ :‬دبلوم عالي‬
‫اسم القسم او الفرع ‪:‬‬
‫ص‬ ‫ص‬ ‫ص‬ ‫االختصاص‪:‬‬
‫وهل كنت مقبوالً في احدى و‬
‫الجامعات والمعاهد‬ ‫اخرى للدراسة غير هذه الدراسة و‬ ‫‪ .8‬هل قدمت طلبا ً لجهة و‬
‫ر اذا كانت االجابة نعم تذكر رجهة التقديم‪.‬‬ ‫ال‬ ‫العراقية في الوقت الحاضر‪ .‬ر نعم‬
‫ة‬ ‫اسم الدائرة‪:‬‬ ‫ة‬ ‫‪ .9‬اذا كان المتقدم موظفاً‪ :‬اسم الوزارة‬
‫ص‬ ‫ة‬
‫العنوان الوظيفي‪:‬‬ ‫م‬ ‫ص‬ ‫تاريخ اول تعيين‪:‬‬
‫و‬ ‫مالحظة‪:‬‬
‫م‬ ‫و ل‬ ‫م‬
‫ر‬
‫ل‬ ‫رو‬
‫ة‬ ‫‪ -‬تمأل االستمارة من قبل لالطالب ة‬
‫و‬ ‫تستكمل فيها كافة المعلومات ن‬
‫الواردة اعاله‬ ‫‪ -‬تهمل المعاملة التي لم و‬
‫صحيحة او يخفيها ويتحمل ن‬
‫كافة التبعات القانونية‬ ‫القانون كل من يدلي بمعلومات غير ة‬ ‫ن‬ ‫‪ -‬يتعرض للمساءلة‬
‫م‬ ‫م‬ ‫المترتبة على ذلك‬
‫ة‬ ‫ة‬
‫ل‬ ‫ل‬
‫و‬ ‫و‬
‫ن‬ ‫ن‬
‫ة‬ ‫ة‬
‫اسم الموظف المدقق‬ ‫اسم الطالب‪:‬‬
‫التاريخ ‪:‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬ ‫التوقيع‬