Professional Documents
Culture Documents
Załącznik 2 - Załącznik Do Pisma Ministerstwa Zdrowia Z Dnia 5 Czerwca 2023 R. Znak ZPN.0210.5.2022.
Załącznik 2 - Załącznik Do Pisma Ministerstwa Zdrowia Z Dnia 5 Czerwca 2023 R. Znak ZPN.0210.5.2022.
…………………………
(miejscowość, data)
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i
nazwa
REGON NIP
Forma
organizacyjno-
prawna (cześć IV
KR)
Osoba/y
uprawniona do Telefon
reprezentowania
Nazwa OW NFZ
wnioskodawcy
Deklaruję:
Potwierdzam, że:
....................................................................................................
(oznaczenie, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania świadczeniodawcy)