Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH

OSOBOWYCH PRZEZ REALIZATORA PROGRAMU ORAZ PFRON

Informuję Pana/ Panią iż przekazane dane osobowe będą przetwarzane na podstawie

art. 6 ust. 1 lit. d Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/6 79
z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (Dz. U. UE L 119 z 4.5.2016 r.), to jest w celu „ochrony żywotnych interesów osoby
której dane dotyczą lub innej osoby fizycznej”.

Nie podanie danych osobowych skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez
Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się w klauzuli

informacyjnej zamieszczonej na stronie BIP Urzędu Mias ta Legnicy i w siedzibie Urzędu, z którą się
zapoznałem.

Osoba składająca oświadczenie *: ….………………………………………………….

(data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Osoba przyjmująca oświadczenie:

….…………………………………
(data i podpis)

* w przypadku podpisania oświadczenia przez pełnomocnika zobowiązany jest on do przedłożenia

stosownego pełnomocnictwa