高雄市立青年國民中學 112 學年度第 1 學期代理（課）教師甄選報名表

甄選領域 ▓代理教師
甄選證號碼 專任輔導 甄 選 性 質
及 科 別 □代課教師
姓 名 身 分 證 手 機

出 生 日 期 字 號 H電 話 相

通 訊 地 址
片
最 高 畢業 證書
學 歷 年月 字號

日期： 加註合格教師登記 日期：

合格教師登記證日期字號
證號： 證 日 期 字 號 證號：

1. 2.

近 6 年內工作資歷
(曾任機關、學校或 3. 4.
單位及職稱)

5. 6.

專 長

簡要自傳（英文科請附中英文版）：

請務必如實填列以上資料與近 6 年資歷，以便查核，如有偽造漏列或不實者，願自負法律責
任。
報考人親自簽章：
審查 人事室 出納組
編號及發甄選證
情形 報名資格 繳費(800)

審查人
員核章