Anamnèse FullPhysio

À réaliser avec vos nouveaux patients pour compléter vos bilans

Prénom.............................. Nom......................... Date........... /........... /..............

Date de naissance........... /........... /..............

* à réévaluer au cours de la rééducation

Données personnelles Histoire

Profession : ............................. Motif de la consultation : ..................................................

Loisirs - Activités physiques : .............................

Depuis quand ? ..................................................................
Occasionnelle Loisir

Facteurs déclenchant :
Compétition Professionnelle
Trauma Autre
Situation familiale : .............................................
Progressif Spontané / Soudain
Droitier-Gaucher :
............................................................................................
Droitier Gaucher
............................................................................................
Antécédents : ......................................................

Histoire naturelle de la pathologie *:
...............................................................................

............................................................................... S’améliore Stationnaire

S’empire
Médicaments *: .....................................................
S’est améliorée puis aggravée
...............................................................................

S’est détériorée puis améliorée

Pathologies associées : ......................................

............................................................................... Récidive :

............................................................................... Oui Non

...............................................................................
Chirurgie :
Tabac : Oui Non

Oui Non Sevré

Si oui, quelle opération ? ..................................................

Taille : : ..................cm .............................................................................................

Examen complémentaire (imagerie ?) :

Poids (kg) : ..................Kg
.............................................................................................
État psychique du patient : *
.............................................................................................

Inquiet
*
Normal Objectifs du patient :

Dépressif Désespéré .............................................................................................

Autre : ..................................................... .............................................................................................

.............................................................................

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*
Présence de symptômes (douleur, élancement gêne, inconfort) au cours des 2 dernières semaines :

Jamais

..............................................................................................................................

1-2 fois

..............................................................................................................................

1-2 fois par semaine

..............................................................................................................................

3-6 fois par semaine

..............................................................................................................................

Chaque jour

..............................................................................................................................

Plusieurs fois par jour

*
De 0 (aucune douleur) à 10 (pire douleur connue) quantifiez les symptômes ressentis au cours des 2 semaines en ce qui concerne :

La douleur habituelle : ........... / 10 .......................................................................................

La pire douleur : ........... / 10 .......................................................................................

La pire douleur pendant l’activité sportive : ........... / 10 .......................................................................................

.......................................................................................
La douleur la plus faible : ........... / 10

Marquez la zone de la douleur ou de la gêne sur le diagramme en

utilisant les symboles appropriés : *

Engourdissements :

Picotements, fourmillements :

Brûlure :

Douleur aiguë, coup de poignard :

Courbatures :

*
Type de douleur :

Constante Diffuse Décharge électrique

Intermittente Elancements En étau

Pénétrante Tiraillement Lourdeur

Aïgue Brûlure Autre : ......................................................

En pointe Fourmillement

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*
Comportement sur 24 h :

Matin .................................................................................................................................

En cours de journée
.................................................................................................................................

Soir

.................................................................................................................................

Nuit

.................................................................................................................................

* * *
Douleur augmentée par : Douleur diminuée par : Symptômes associés :

......................................................
......................................................
......................................................

...................................................... ......................................................
......................................................

...................................................... ......................................................
......................................................

...................................................... ...................................................... ......................................................

*
Patient Specific Functionnal Scale :

Identifier trois à cinq activités importantes que vous êtes incapable de faire

ou que vous avez du mal à faire en raison de votre blessure.

Activité 1 : .....................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capable de réaliser l’activité à un
Incapable de
niveau égal à celui d’avant la blessure
réaliser l’activité

Activité 2 : .....................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capable de réaliser l’activité à un
Incapable de
niveau égal à celui d’avant la blessure
réaliser l’activité

Activité 3 : .....................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capable de réaliser l’activité à un
Incapable de
niveau égal à celui d’avant la blessure
réaliser l’activité

Activité 4 : .....................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Incapable de Capable de réaliser l’activité à un

réaliser l’activité niveau égal à celui d’avant la blessure

Activité 5 : .....................................................................

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Capable de réaliser l’activité à un
Incapable de
niveau égal à celui d’avant la blessure
réaliser l’activité

Avez-vous déjà fait de la kinésithérapie pour votre problème actuel ?

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Si oui, quels traitements ont été éffectués ? Efficacité des traitements ?

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