Usia Ibu Status skrining Imunisasi Td

Nomor Nama Ibu/Nama Suami NIK ibu/NIK suami Alamat (Desa/Kelurahan) Sumber Pembiayaan Jarak Kehamilan
Taksiran Persalinan
TB (cm) LILA (cm)
(Tahun) GPA
Status Imunisasi
Injeksi Td
Td
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ny.Supiatun Ummah /Tn.Sumara Jl.Batu Berlian 23th G3P0A2 1th 155cm 24,5cm T3
29-4-2023

Ny.Fitria Nisa/Tn.Khairul Jl.Jend.Sudirman Pal.3 20th G2P1A0 152cm 23,5cm T3

8/1/2024

Ny.Tijeni Rohmah/Tn.Muhammad Jl.Nyai Rendem 25th G1P0A0 T1

Ny.Sri Intani/Tn.Wahyu D R Jl.Jend.Sudirman km.3 32th G2P1A0 T3

3/5/2023

Ny.Sapenin/Tn.A.Edi S Jl.Jalur 5 parenggean 32th G3P2A0 153cm 24cm T3

5/9/2023

Ny.Wahyu Agustin/Tn.Khairul A Jl.Menteng 4 23th G2P1A0 157cm 24cm T3

26-12-2023

Ny.Siti Fatimah/Tn.Suriansyah Jl.C.Mihing 34th G4P2A1

Ny.Nonik/Tn.Eko Setrio Jl.Perca 31th G2P1A0 154cm 23,5cm T3

16-5-2023

Ny.Santi/Tn.Faisal Jl.Sekar Arum 33th G2P1A0 160cm 24cm T3

12/12/2023

Ny.Dewi Syarifah/Tn.Misturi Jl.Bawi Jahawen 15th G1P0A0 147cm 24cm T1

22-12-2023

Ny.Norseh/Tn.Heri Jl.Antang Barat 22th G1P0A0 157cm, 28cm T1

28-12-2023

Ny.Dede/Tn.Budi Jl.Suprapto 33th G2P1A0 149cm 27cm T3

22-12-2023

Ny.Hosniah/Tn.Matsugianto Jl.Mt.Haryono 38th G3P1A1 153cm 24cm T1

28-11-2023

Ny.Nurfadilah/Tn.Mahrus Jl.Bumi Ayu 34th G7P4A2 151cm 24,5cm T3

1/8/2023

Ny.Ita Fitria/Tn.M.Radi Jl.Kamar XX 31th G4P2A1 150cm 23cm T3

2/7/2023

Ny.Runifeh/Tn.Sahid Jl.Antang Barat 32th G2P1A0 146cm 23cm

30-6-2023

Ny.Dhea Ananda/Tn.Yoga Trio Jl.Bumi Ayu 25th G1P0A0 148cm 23,5cm T3 10/5/2023
30-7-2023

Ny.Ai Lena/Tn.Fahmi Jl.Tidar Raya 3 23th G2P1A0 146cm 24cm T3

14-5-2023

Ny.Tuti/Tn.Ainul Jl.Baamang Hulu 23th G1P0A0 148cm 24cm T1

11/12/2023

Ny.Endang P.S/Tn.A.Marzuki Jl.Pemuda 29th G2P1A0 151cm 24cm T3

12/6/2023

Ny.Windi Wati/Tn.Arafiq Jl.Manggis 2 19th G1P0A0 146cm 22cm T1

10/1/2023

Ny.Venisa H.N/Tn.Satianur Jl.Tidar 2 16th G1P0A0 147cm 25cm T1

-5-2023

Ny.Indah Oktafina/Tn.Desky Triansen Jl.Perm.Kompi 24th G1P0A0 156cm 24,5cm T2 11/5/2023

8/7/2023

Ny.Siti Suparyanti/Tn.Supario Jl.Pelita Barat 38th G3P2A0 155cm 26cm

?

Ny.Dwi L.R/Tn.Rasidi Jl.Sinar Fajar 37th G3P2A0 154cm 21,5cm T4

22-12-2023

Ny.Fatdiah/Tn.Adi P Jl.Jend.Sudirman km.29 23th G2P1A0 155cm 23,5cm T3

17-8-2023
Ny.Dwi A.L/Tn.Purnomo Jl.Wengga Metropolitan 23th G1P0A0 153cm 24cm T1
21-1-2023

Ny.Fitria/Tn.Rio S Jl.Bumi Raya 1 24th G2P1A0 152cm 24cm T3

13-6-2023

Ny.Fina Fitrianti/Tn.Rahmadi J 6202064310950004 Jl.Sarigading 27th G2P0A1 154cm 24cm T1

22-12-2023
 Laboratorium
Tata laksana
skrining Skrining
TBC Konseling * Komplikasi kasus (tgl dan
TBC Jiwa Golongan Protein Glukosa Sifilis HBsAg Malaria Jan Feb
Hb (g/dl) jenis tindakan)***
darah urin (+/-) urin(+/-) HIV(+/-) Mikroskopis Lain-lain*
(+/-) (+/-) (+/-)
(+/-)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

V
V

V
 Tahun .....2023...............

Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nov Des Jan

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

BB:58kg,TD:110/80,UK:5mgg,K2

BB:67kg,TD:110/70,UK:23mgg,K2

BB:40kg,TD:110/70,UK:7mgg,K1

BB:61kg,TD:120/80,UK:38mgg,K1

BB:46kg,TD:100/80,UK:8mgg,K1

BB:45kg,TD:110/70,UK:7mgg,K1

BB:50kg,TD:120/80,UK:6mgg,K1

BB:45kg,TD:130/80,UK:8mgg,K1

BB:50kg,TD:150/90,UK:11mg,K2

BB:69kg,TD:110/90,UK:28mgg,K1

BB:45kg,TD:80/60,UK:32mgg,K2

BB:50kg,TD:110/80,UK:32mgg,K2

BB:77kg,TD:120/80,UK:29mgg,K4

BB:70kg,TD:120/80,UK:39mgg,K4

BB:61kg,TD:110/70,UK:9mgg,K1

BB:59kg,TD:120/80,UK:35mgg,K4

BB:41kg,TD:120/80,UK:5mgg,K1

BB:54kg,TD:110/70,UK+-24mgg,K1

BB:61kg,TD:100/70,UK:31mgg,K4

BB:89kg,TD:180/100,UK:+-24mgg,K3

BB:44kg,TD:100/80,UK:8mgg,K1

BB:60kg,TD:120/80,UK:26mgg,K2
BB:63kg,TD:120/80,UK:4mgg,K1

BB:64kg,TD:100/70,UK:34mgg,K5

BB:40kg,TD:110/70,UK:9mgg,K1
 Tahun ..................

Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des
Lahir Hidup / Mati

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
lahir hidup tgl 1-5-2023

lahir hidup tgl 1-5-2023

lahir hidup tgl 2-5-2023

lahir hidup tgl 2-5-2023

 KF

Pelayanan KBPP 4) Tata Laksana Keterangan

Berat Bayi Lahir Penyulit
Cara Persalinan Tempat Penolong KF1 KF2 KF3 KF4
Persalinan
<2500 gr >2500 gr
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
3500gr Normal PMB HYS Bidan tidak ada ✓ ✓ ✓ ✓

3000gr Normal PMB HYS Bidan tidak ada ✓ ✓ ✓ ✓

3300gr Normal PMB HYS Bidan tidak ada ✓ ✓ ✓ ✓

3400gr Normal PMB HYS Bidan tidak ada ✓ ✓ ✓ ✓

Petunjuk Pengisian

1. Diisi Nama lengkap ibu hamil

2. Diisi Nomor Induk Kependudukan di KTP , bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
3. Diisi alamat lengkap ibu hamil
4. Disi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi,dll
5. Diisi usia ibu dalam tahun
6. Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
7. Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun)
8. Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyyyy)
9. Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
10. Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil peman
11. Diisi status Td ibu hamil saat skrining
12. Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
13. Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
14. Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
15. Diisi golongan darah ibu hamil
16. Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
17. Diisi hasil pemeriksaan glukosauri +/-
18. Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
19. Diisi hasil pemeriksaan sifilis +/-
20. Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
21. Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
22. Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
23. Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
24. Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan
25-48. Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi,TTD,PMT,Kelas
49. Diisi hasil kelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
50-51. Diisi berat lahir bayi dalam gram
52. Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
53. Diisi tempat persalinqan : rumah, poskesdes, polindes, Puskesmas, BPK, Klinik, Rumah Sakit
54. Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, , SpOG, perawat, dukun
55-58 : Diisi hasil pelayanan dan klasifikasi sesuai bagan (misal : BB/TD,Pemberian Vit A)
59. Diisi Metode KBPP yang dipilih : pil (P)(Non MKJP), suntik (S)(Non MKJP), implant (I)(MKJP), IUD(M
60. Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan
61. Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan

1).Presentasi : KP : Kepala PPIA

BS : Bokong/Sungsang KTS (+) Bumil datang dengan HIV positif
LLO : Letak Lintang/Oblique TIPK (+) = di tes HIV
(-) = tidak di tes HIV
2). Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5 HIV (+) = hasil tes HIV positif
(-) = hasil tes HIV negatif
Lahir mati Maserasi ART (+) = menerima pengobatan ARV
(stillbirth): Fresh (-) = tidak menerima Pengobatan
uk bumil KEK hasil pemantauan LILA diisi di bulan kunjungan

suk didalamnya rujukan

resentasi,TTD,PMT,Kelas Ibu(KI) dll)

Klinik, Rumah Sakit

mplant (I)(MKJP), IUD(MKJP), Kondom (K)(Non MKJP), MOW(MKJP), MOP(MKJP), cara lain(Non MKJP)
mnya rujukan

dengan HIV positif * : V; jika ya/dilakukan X ; jika tidak

** : Tulis V pada salah satu kolom

HIV positif
HIV negatif *** : Tata laksana yang diberikan (Terapi/Rujuk), Pencatatan terapi
ma pengobatan ARV tuliskan jenis pengobatan mis. ARV, OAT,dll
nerima Pengobatan
 TB IMS
Obat TB TR Trichomonas
R = Rifampisin SP Sifilis
H = INH
Z = Pyrazinamid
E = Etambutol