TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA RĂNG HÀM MẶT

PHIẾU ĐIỀU TRA SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG
(dành cho người lớn)

Ngày khám (1) Số hồ sơ (2) Người khám (3) AB (A: Nhóm, B: STT trong nhóm

THÔNG TIN CHUNG 1= Nam, 2= Nữ

Họ và tên (in hoa)………………………………………………......…………………………… Giới (4)

Năm sinh (5) Tuổi (6) Dân tộc:......................(7)

Học lớp (8)

Nơi cư trú: (9) Thành phố (1), Ngoại thành (2), Nông thôn (3)

Địa chỉ: .(xã, huyện) .................................................................................................................................. (10)

Nghề nghiệp: ............................................................................................................. (11)

TÌNH TRẠNG RĂNG Tình trạng thân răng

1: Sâu răng
2: Trám, có sâu răng
3: Trám tốt
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 4: Mất do sâu răng
5: Mất do lý do khác
Thân răng (11) (26) 6: Trám bít hố rãnh
7: Phục hình cố định
Chân răng (27) ( (38) (42) 8: Chưa mọc răng
9: Không ghi nhận
Thân răng (43) (58)
Tình trạng chân răng

Chân răng (59) (74) 1: Sâu răng

2: Trám, có sâu răng
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 3: Trám tốt
7: Phục hình cố định
8: Chưa mọc răng
9: Không ghi nhận

TÌNH TRẠNG VỆ SINH RĂNG MIỆNG (OHI-S)

16 (N) 11(N) 26(N) 16 (N) 11(N) 26(N)

Chỉ số (75) (77) (81) (83)
Chỉ số
mảng bám
vôi răng

(78) (80) (84) (86)

46(T) 31(N) 36(T) 46(T) 31(N) 36(T)

0: Không có mảng bám 0: Không có vôi răng

1: Mảng bám ≤ 1/3 bề mặt răng hoặc có vết 1: Vôi răng trên nướu < 1/3 bề mặt răng
dính mà không có mảng bám 2: Vôi răng trên nướu >1/3 bề mặt răng và
2: Mảng bám >1/3 bề mặt răng và ≤ 2/3 bề mặt răng hoặc có lốm đốm vôi răng
≤ 2/3 bề mặt răng. dưới nướu quanh cổ răng hoặc cả hai
3: Mảng bám ≥ 2/3 bề mặt răng 3: Vôi răng > 2/3 răng, vôi răng dưới nướu
TÌNH TRẠNG MEN RĂNG NHIỄM FLUOR DENTAL EROSION

Mã số (87) Mã số (89)

0= Bình thường 0= Không bị mòn

1= Nghi ngờ: vài đường, đốm trắng đục 1= Mòn men răng
2= Rất nhẹ, trắng đục <25% 2= Mòn ngà răng
3= Nhẹ: 25%< trắng đục<50% 3= Mòn có liên quan đến tủy răng
4= Trung bình: Trắng đục toàn bộ
5= Nặng: Răng khiếm khuyết
Số răng (90)
8= Loại trừ: trám, mão
9= Không ghi nhận được (R chưa mọc)

Số Răng (88)

TÌNH TRẠNG KHỚP CẮN Không(0), Có (1)

Độ cắn phủ (mm) (91) Độ cắn chìa (mm) (92)

Cắn ngược răng trước (93) Cắn ngược răng sau (94) Cắn hở (95)

Răng chen chúc

Sextant 1 (96) Sextant 2 (97) Sextant 3 (98) Sextant 4 (99) Sextant 5 (100) Sextant 6 (101)

Phân loai khớp cắn Angle Phải Trái

1: Hạng 1
Răng 3 (102) (103) 2: Hạng 2
3: Hạng 3
9: Không xác định
Răng 6 (104) (105)