Calidad Caja Nacional de Salud

Gobierno Autónomo Departamental de La Paz
Servicio Departamental de Salud
Unidad de Gestión de Calidad en Salud

¿QUE ES CALIDAD?
Satisfacción integral del cliente,

haciendo lo correcto en la forma
correcta, de inmediato, todo el tiempo y
optimizando los recursos existentes
W. Edwards Deming
¿QUE ES CALIDAD?
Hacer el bien, bien hecho, con bondad
J. Luna Orozco
CALIDAD
•Alto grado de satisfacción del paciente

•Alto nivel de excelencia profesional
•Mínimo de riesgos para el paciente
•Uso eficiente de los recursos
•Desarrollo y Satisfacción del Personal
•Impacto final en salud
EVOLUCION DE LA CALIDAD
- EGIPCIOS, FENICIOS, MAYAS.

- EL CÓDIGO HAMMURABI
- LA INDUSTRIALIZACIÓN.
CALIDAD DEL PRODUCTO
CALIDAD DEL SERVICIO.
- F. NIGHTINGALE. 1854
- E. CODMAN. 1914.
- DEMMING.
- DONABEDIAN
EVOLUCION DE LA CALIDAD
- 1989 “GUÍA PARA UNA ESTRATEGIA DE EVALUACIÓN Y
GARANTÍA DE CALIDAD DE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN
EN SALUD”.
- 1992-1994. MANUAL DE ACREDITACIÓN DE HOSPITALES.
COMISIÓN NACIONAL DE ACREDITACIÓN DE HOSPITALES.
- 2000-2005. INASES. IMPLEMENTACIÓN DE INSTRUMENTOS
DE CONTROL MÉDICO. COMITÉS HOSPITALARIOS. ( IAAS
CAM, CFT, CMA,CEC)
- 2003 CONVENIO MINISTERIO DE SALUD Y COLEGIO MÉDICO
PARA LA FORMACIÓN DE GESTORES DE CALIDAD Y
AUDITORÍA MÉDICA.
- 2005. LEY 3131. D.S. 28562
- 2008 . PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD.
- LA RED NACIONAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD:
- COMITÉS DE GESTIÓN DE CALIDAD. GESTORES DE CALIDAD.
- 2010 LA UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD SEDES.
- 2012 . REGLAMENTO DEL GESTOR DE CALIDAD INASES
MARCO LEGAL
Ley del ejercicio profesional médico

Art. 4:
GESTIÓN DE CALIDAD: Cumplimiento efectivo

de la legislación, técnicas y procedimientos
vigentes en todo acto médico.
MARCO LEGAL
Decreto Supremo Nº 28562
Artículo 5°.- (Gestión de calidad) La gestión de calidad

de los servicios de salud es inexcusable para los médicos
en los establecimientos de todos los sectores del Sistema
Nacional de Salud.
En los establecimientos de tercer y segundo nivel, la
gestión de calidad de los servicios de salud es
implementada por el Departamento de Enseñanza e
Investigación, que en adelante se denomina Departamento
de Gestión de Calidad, Enseñanza e Investigación.
La gestión de la calidad de los servicios de salud en los
establecimientos de nivel I, es implementada por las
gerencias de red
MARCO LEGAL
Ley 453 ley de 4 de diciembre de 2013

Derechos de las usuarias y los usuarios y de las
consumidoras y los consumidores
Artículo 33. (Obligación de los servicios médicos).

MARCO LEGAL
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO
Artículo 18
El Sistema Único de Salud será universal, gratuito,
equitativo, intra cultural, inter cultural, participativo, con
calidad, calidez y control social.
Artículo 39
El Estado garantizará el servicio de salud público y
reconoce el servicio de salud privado; regulará y vigilará la
atención de calidad a través de auditorías médicas
sostenibles que evalúen el trabajo de su personal, la
infraestructura y el equipamiento, de acuerdo con la ley.
MARCO LEGAL
Decreto Supremo 3561
Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto
Plazo.ASUSS
ARTÍCULO 11. (ATRIBUCIONES). Son atribuciones de la

ASUSS:
 d) Controlar la correcta prestación de los servicios de salud
institucionales, mediante procesos de seguimiento, monitoreo,
supervisión y evaluación de la calidad de los servicios de salud,
instruyendo las medidas preventivas y correctivas necesarias;
 e) Realizar auditorías especiales, operacionales y financieras
según corresponda, de acuerdo a normativa vigente;
f) Realizar auditorías médicas externas, previa auditoria
médica interna, salvo casos excepcionales establecidos de
acuerdo a reglamentación específica;
 n) Acreditar en forma periódica a Establecimientos de Salud y
Hospitalarios de la Seguridad Social de Corto Plazo, conforme
a Reglamento;
SITUACIÓN
La falta de calidad y seguridad genera:

Para el paciente Para el personal
• Largas listas de espera,

• Clima organizacional
• Maltrato, mala praxis,
inadecuado.
negligencia, inseguridad
• Vulnerabilidad y
etc.
exposición a procesos y
• Insuficiencia y/o falta de
juicios.
equipamiento, insumos y
• Medicina defensiva
• . medicamentos.
• INSATISFACCIÓN
• . • INSATISFACCION
• Para el Sistema
Desconfianza
Incremento de costos
No hay impactos en la salud
RED NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD
 Estructura a partir de una red sistémica

departamental SEDES (1er,2do,3er nivel de
atención)cuentan con unidades de Calidad .
 Ejercen un monitoreo de calidad en los
diferentes servicios de los establecimientos de
salud.
RED NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD
 En caso de la Seguridad Social como como actor
corresponsable es el ASUS en coordinación con
los SEDES.
 Para sector privado la U.G.C. y REDES de los
SEDES
 En E.S. 1er Nivel: Gerente de Red y Comité de
Gestión de Calidad y Auditoria Medica.
Para los dos niveles el actor fundamental

, sustentable es el municipio.
FUNCIONES DEL GESTOR DE CALIDAD
 Realizar un diagnostico de calidad del establecimiento, plan
cronograma de supervisión y visita a todos los departamentos,
servicios y unidades en la perspectiva de acreditación del
establecimiento.
 Promover el conocimiento, divulgación y cumplimiento del proyecto

nacional, departamental de calidad en salud.
 Promover conocimiento y aplicación de los instrumentos de

mejoramiento continuo y sostenido de la calidad.
 Elaborar instrumentos metodológicos que le permitan sistematizar

las tareas de mejoramiento de la calidad en el establecimiento.
 Estrecha relación funcional de la Coordinadora Regional de Calidad

en salud ASUS para la planificación de acciones para mejora
continua
 Emitir informes trimestrales de las actividades

realizadas a Dirección el establecimiento y al
ASUS.
 Mantener informado al Director del
establecimiento sobre las condiciones de
infraestructura, equipamiento, dotación de
insumos, medicamentos de las distintas
unidades o servicios.
 Presidir y coordinar las actividades del comité
de Gestión de Calidad y Auditoria Medica.
 Promover, coordinar y supervisar el funcionamiento regular
de los otros comités de asesoramiento en el
establecimiento.
 Hacer cumplir las RESOLUCIONES del C.G.C.A. y los Comites

de asesoramiento, en establecimiento.
 Coordinar la elaboración de la normativa interna técnica

administrativa para la mejora continua de la calidad de
atención.
 Asesorar a los departamentos, unidades y servicios del

establecimiento para la determinación precisa de sus
indicadores de calidad de acuerdo con los servicios que
presentan.
 Tomar decisiones y coadyuvar en la ejecución del plan de
mejoramiento de la calidad de cada repartición con el
respectivo jefe o responsable de acuerdo a resultado del
diagnostico y los indicadores de calidad que se tracen.
 Supervisar y asesorar a las distintas reparticiones del

establecimiento para el cumplimiento periódico de las
conclusiones y recomendaciones de las auditorias medicas
internas.
 Hacer cumplir las recomendaciones y los planes de acción

rápida de las auditorias internas y externas tanto
programadas como incidentales en el establecimiento, de
acuerdo a las estipulaciones de la normativa vigente.
 Capacitar a los funcionarios del establecimiento en temas de calidad en
salud de acuerdo a programación y cronograma definidos.
 Supervisar (aplicar) la aplicación de formularios de encuestas de calidad a

los usuarios externos e internos- auditorias sociales, en correspondencia
con las reparticiones respectivas.
 Controlar la buena elaboración y manejo del expediente clínico en el

establecimiento de acuerdo a la norma
 Fiscalizar la aplicación del consentimiento informado en el establecimiento

de acuerdo a norma.
 Recibir todas aquellas situaciones de reclamo y sugerencias que tenga que

ver con la calidad de servicios que ofrece el establecimiento ,procurando su
solución inmediata u orientando el curso que deberían seguir si se trata de
situaciones mas complejas o graves.
 Actuar como “par” con los otros gestores de
calidad de los establecimientos integrando los
equipos técnicos evaluadores la comisión
departamental regional, para evaluación y
acreditación periódica de hospitales de manera
simultanea y cruzada.
 Actuar como auditor para la realización de
auditoria medica externa en algún caso
procedente de otro establecimiento de salud,en
caso de ser sorteado de acuerdo a lo establecido
en el manual auditoria en salud y norma técnica
de su realización.
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
Implementación de Procesos de mejora de la

calidad
Instancias:
II y III Nivel
• Departamento de Gestión de Calidad, Enseñanza e
Investigación. (Gestor de Calidad. Comités Hospitalarios)
• I Nivel
• Los Comités de Gestión de Calidad, Auditoría y Acreditación
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
Herramientas:
1. Auditoria Médica Interna Programada.
2. Autoevaluación y Acreditación.
3. El Buzón de quejas sugerencias.
4. La encuesta de satisfacción de usuario interno y externo.
5. Ciclos de mejora continua.
6. Seguridad del paciente.
EXPEDIENTE CLINICO
AUDITORIA,
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ACREDITACION
Que es la acreditación?
 Es un proceso de evaluación, continuo, dinámico,

obligatorio y confidencial, realizado por el propio
personal del establecimiento, periódicamente
(semestral) que, en base a la Guía de Evaluación
(estándares establecidos); evalúa estructura, procesos y
resultados de la atención a los pacientes y de la gestión
de Establecimientos de Salud con el fin de promover la
calidad en la oferta de servicios.
¿PORQUE ES IMPORTANTE LA
ACREDITACION?
 Promueve una cultura de mejoramiento continuo

de la calidad en la atención, a través del cumplimiento
de estándares
 Garantiza un entorno seguro y reduce los riesgos
asociados a la atención de salud
 Contribuye con la satisfacción del usuario/a
interno y externo tomando en cuenta los aspectos
multiculturales existentes en el país
 Muestra un compromiso claro del personal
ESTANDARES POR NIVELES
DE ATENCION
Nº DE Nº DE
NIVEL DE ESTANDARES ESTANDARES NO APLICA
ATENCION OBLIGATORIOS OPCIONALES
PRIMER 131 33 102

NIVEL
SEGUNDO 242 40 4
NIVEL
TERCER 245 41 0
NIVEL
ACREDITACION
COMPONENTES DEL MANUAL Y LA GUIA DE EVALUACION
1. Los Estándares son patrones referenciales de

calidad utilizados para evaluar condiciones que deben
cumplir los establecimientos de salud.
2. El propósito describe los parámetros de evaluación

e importancia de la estandarización de procesos de
atención al paciente y de gestión del establecimiento
3. Parámetro de evaluación, es el elemento que

permite evaluar el cumplimiento del estándar.
ACREDITACION
COMPONENTES DEL MANUAL Y LA GUIA DE EVALUACION
MEDIO DE VERIFICACIÓN
Es el instrumento, elemento o mecanismo que permite

verificar el cumplimiento de los parámetros de evaluación:
 Revisión de documentos institucionales
 Observación (aspectos generales, de

atención en salud)
 Entrevista (personal, pacientes, familiares)

El proceso de acreditación
LOS COMITÉS (Instancias , equipos de apoyo)
1. COMITÉ DE GESTIÓN DE CALIDAD, AUDITORIA Y

ACREDITACIÓN
2. COMITÉ DE BIOSEGURIDAD
3. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPEUTICA
4. COMITÉ DE LACTANCIA MATERNA
5. COMITÉ DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
6. COMITÉ DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS
COMITES
1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO

ASIGNACIÓN ELABORACION DE
DE LOS UN PLAN (POA)
RESPONSABLES
MEMORANDUM ELABORACIÓN CRONOGRAMA DE ELABORACIÓN SEGUIMIENTO A
DE DE SU ACTIVIDADES DE INFORMES ACTIVIDADES Y
DESIGNACIÓN REGLAMENTO DIRIGIDAS AL PLANES DE
INTERNO DEL DIRECTOR ACCION
COMITÉ
ACTA DE CUADERNO DE ELABORACION
POSESION ACTAS DE PLANES DE
ACCION
El proceso de acreditación
Los documentos (Medios de verificación):
 El Manual de Procesos y Procedimientos

 El Manual de Organización y Funciones
 El Manual de Cargos
 Reglamento interno institucional
 Los Protocolos de Atención.
 El Plan de Capacitación
 El Programa de Gestión de Calidad
 El POA – Presupuesto
 El Programa de Bioseguridad
Manual de Organización y funciones
 El Manual de Organización y funciones es una

fuente de información actualizada, ordenada y
sistemática que permite conocer la organización, el
marco jurídico en el que sustenta su actuación y
funcionamiento.
 Este instrumento facilita al personal del
establecimiento de salud el conocimiento de sus
obligaciones, responsabilidades y líneas de
autoridad y de comunicación, en el ámbito de la
competencia
Manual de descripción de cargos
 El Manual de descripción de cargos de los

establecimientos de salud, es un
instrumento administrativo de carácter
técnico, que sirve para el desarrollo de la
administración de la organización , el
mismo que establece la identificación y
funciones especificas de los cargos.
El Manual de Procesos y Procedimientos
Es un componente del sistema de control interno el cual

se crea para obtener una información detallada,
ordenada, sistemática e integral que contiene todas las
instrucciones ,responsabilidades e información sobre
políticas funciones, sistemática y procedimientos de las
distintas actividades que realizan en el establecimiento,
servicio o unidad,
35
ESTANDARES POR NIVELES
DE ATENCION
Nº DE Nº DE
NIVEL DE ESTANDARES ESTANDARES NO APLICA
ATENCION OBLIGATORIOS OPCIONALES
PRIMER 131 33 102

NIVEL
SEGUNDO 242 40 4
NIVEL
TERCER 245 41 0
NIVEL
ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA ATENCIÓN
DEL PACIENTE
5. EDUCACIÓN Y
4. DERECHOS DEL COMUNICACIÓN
PACIENTE Y AL PACIENTE Y
SU FAMILIA (DPF) SU FAMILIA (EPF)
3. ATENCIÓN AL PACIENTE (AAP)
2. EVALUACIÓN INICIAL
DEL PACIENTE (EDP)
1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD
DE LA ATENCIÓN (ACA)
1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA
ATENCIÓN
Accesibilidad a los servicios de salud

Continuidad de la atención
Alta, referencia, contrarreferencia y
seguimiento
2. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
 Evaluar y reevaluar las necesidades de atención
del paciente por el equipo de salud (condición
física, psicológica y social)
 Analizar los datos y la información para identificar
las necesidades de atención.
 Elaborar un plan de atención que responda a sus
necesidades.
 Servicios auxiliares de diagnostico (laboratorio,
imagenología)
3. ATENCIÓN AL PACIENTE
Evaluar si la atención es integral y oportuna, si el plan
para cada paciente se basa en la evaluación de sus
necesidades, cumplimiento de normas,
infraestructura, equipamiento.
Verificar en Expediente Clínico el cumplimiento de las
normas, protocolos, procedimientos y programas
vigentes.
• Consulta externa • Esterilización

• Odontología • Farmacia
• Enfermería • Medicina Transfusional
• Alto riesgo (Terapia • Alimentación y terapia
Intermedia o Intensiva y nutricional
Emergencias) • Radioterapia y Quimioterapia
• Anestesia • Medicina Nuclear
• Cirugía • Anatomía Patológica
4. DERECHOS DEL PACIENTE Y SU
FAMILIA
Identificar, promover, informar sobre los

derechos del paciente
Incluir a la familia del paciente, en caso
necesario, en decisiones sobre la atención del
paciente
Obtener consentimiento informado
Capacitar al personal en los derechos del
paciente
5. EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN
AL PACIENTE Y SU FAMILIA
La educación y comunicación al paciente y su

familia ayuda a los pacientes a mejorar su
participación en la atención y también a tomar
decisiones informadas.
La educación tiene lugar cuando el paciente
interactúa con el personal del establecimiento en
todo el proceso de atención.
Es más eficaz cuando se adapta a las
necesidades específicas del paciente, a sus
valores religiosos, culturales, sociales y lenguaje.
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ESTÁNDARES DE GESTIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
1. Gobierno, liderazgo y dirección del

establecimiento(GLD)
2. Formación y calificación del personal (FCP)
3. Gestión y mejora de la calidad (GMC)
4. Sistema de vigilancia epidemiológica en
establecimientos de salud (SVE):
a. Prevención y control de las infecciones relacionadas
con establecimiento de salud (CIES)
b. Manejo de residuos generados en establecimientos
de salud (MRES)
c. Bioseguridad (BIOS)
5. Gestión de la información
6. Gestión y seguridad de las instalaciones (GSI)
1. GOBIERNO, LIDERAZGO Y
DIRECCIÓN DEL
ESTABLECIMIENTO
El liderazgo, la integración de las actividades

de gestión y de mejora de la calidad genera
una conducción efectiva y eficiente, traducida
en mejores resultados para el paciente, el
personal y la sociedad en conjunto
(autoridades, jefes de servicios,
administrativos, otros: liderazgo,
responsabilidad y confianza).
2. FORMACIÓN Y CALIFICACIÓN
DEL PERSONAL
El recurso más importante para una
gestión de calidad en los establecimientos
de salud es el personal calificado y
capacitado para cumplir su misión y
atender las necesidades de los pacientes.
Una administración de recursos humanos

eficiente y eficaz en el marco de las
normas vigentes, permitirá incorporar al
personal idóneo y facilitará el desarrollo
profesional.
3. GESTIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD
Planificar y diseñar el Programa de gestión de

calidad
Identificar indicadores para monitorizar
estructura, proceso y resultados
Analizar los datos
Diseñar correctamente nuevos procesos de
atención en salud y de gestión
Implementar y mantener cambios que deriven
en mejoras
Mejora continua de la calidad
4. SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Prevención y control de las infecciones

relacionadas con el establecimiento de salud
Manejo de residuos generados en
establecimientos de salud
Bioseguridad
5. . Gestión de la información
5. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
Identificación de las necesidades de

información
Incorporación de instrumentos del sistema
nacional de información,captación y
sistematización
Conformación del Comité de Análisis de
Información
6. GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS
INSTALACIONES
Planificación y dirección del Programa de

seguridad (Infraestructura, equipamiento y
suministros generales)
Capacitación del personal
• Reducir y controlar los riesgos y

peligros
• Prevenir accidentes y lesiones
• Mantener condiciones seguras
DICTAMEN DE ACREDITACION
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO: Cuando cumple todos
los estándares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CON EXCELENCIA:

Cuando el establecimiento cumple con todos los estándares
obligatorios y los opcionales.
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CONDICIONADO:

Cuando cumple entre el 75% y 99% de los parámetros de
evaluación obligatorios.
ESTABLECIMIENTO NO ACREDITADO: Cuando cumple

menos del 75% de los parámetros de evaluación obligatorios.
El establecimiento deberá elaborar y cumplir en un plazo
determinado con un plan de mejora para el cumplimiento de
los estándares obligatorios.
ATENCIÓN (14)
ACA 1.1.1 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas tienen

prioridad en su evaluación y tratamiento. (OBLIGATORIO)
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN MEDIOS DE VERIFICACIÓN
1. El establecimiento ha determinadoVerificar : * Protocolos de atención de

criterios para dar prioridad a losEmergencias * Manual de procesos,
pacientes con necesidades inmediatas. operaciones y procedimientos.
2. Se prepara al personal para poner en* Lista de participantes a programa de
capacitación * Entrevista al personal que
práctica estos criterios. participó en el programa de capacitación.
3. Se da prioridad a los pacientes sobre
* Observación en el servicio. * Entrevista al
otros según la urgencia de suspersonal.
necesidades
ATENCIÓN (14)
1. PROTOCOLO POLITRAUMATIZADO
Se define como Politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión traumática, alguna de las
cuales se comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado
Examen Inicial
Sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesión. En el paciente traumatizado
grave, la secuencia lógica de prioridades de tratamiento deberá establecerse en base a la valoración
global del paciente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del
paciente debe consistir en una rápida valoración inicial íntimamente ligada a la resucitación de las
funciones vitales, un examen secundario más detallado, y finalmente, el inicio del tratamiento definitivo.
Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de
riesgo vital.
A. Control de la vía aérea y de la columna cervical.
B. Respiración.
C. Circulación con control de la hemorragia
D. Discapacidad: estado neurológico.
E. Exposición / Entorno.
Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultáneamente.
Los procedimientos de valoración y manejo priorizados revisados en este protocolo se identifican como
pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo,
frecuentemente estos pasos son realizados simultáneamente.
Se realizara la valoración del caso para tomar decisión de referencia a otro nivel de atención, previa
estabilización.
1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (14)
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

SERVICIO DE EMERGENCIA
PROCESO EMERGENCIA
PROCEDIMIENTOS
Atención en Emergencia de Politraumatizado
OBJETIVO
Proporcionar al paciente que se encuentra en situación de riesgo atención médica de emergencia con todos los recursos
disponibles
INSUMOS
Paciente con problemas de salud
Historia Clínica
UNIDADES QUE INTERVIENEN

Área medica
RESPONSABLE DEL PROCESO

Servicio de Emergencia
REGISTROS, FORMULARIOS O IMPRESOS
Registro de Emergencias
Historia Clínica
SALIDAS QUE GENERA
Paciente con signos de priorización derivado a emergencia
Registro de Emergencias
Historia Clínica
Registro de la evaluación clínica
Registro de emergencia archivado
1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (14)
SERVICIO DE EMERGENCIA
PROCESO EMERGENCIA
PROCEDIMIENTO ATENCION EN EMERGENCIA POLITRAUMATIZADO
DESCRIPCION
1. Paciente en estado crítico se apersona al establecimiento de salud para solicitar ser atendido.
2. Personal de turno prioriza la atención a paciente si:
 Traumas
 Dolor severo
 Otros de acuerdo a la gravedad del caso
Deriva a Emergencia
1. Personal Médico recibe al paciente en Unidad de Emergencia y llena requisitos de registro de Emergencia (Expediente
clínico) y entrega el documento a Enfermería.
2. Personal médico orienta a los familiares para trámites administrativos, farmacia, Servicios complementarios y otros.
3. Personal de Enfermería colabora con el médico.
4. Médico de Emergencia procede a realizar la evaluación clínica y anota en el cuaderno de Emergencia la conducta a
seguir y el destino dado al paciente:
 domicilio,
 Unidad de Internación. Establecimiento de salud
 Referencia a establecimiento de mayor complejidad
1. Personal de enfermería Recoge el Registro de Emergencia del paciente atendido y Anota en el informe Diario de
Atención de Emergencia, el destino que se dio al paciente.
2. Personal de enfermería Archiva en una carpeta y en orden creciente, los formularios del Registro de Emergencia
referentes a la atención del día.
2. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
(14)
 Evaluar y reevaluar las necesidades de atención
del paciente por el equipo de salud (condición
física, psicológica y social)
 Analizar los datos y la información para identificar
las necesidades de atención.
 Elaborar un plan de atención que responda a sus
necesidades.
 Servicios auxiliares de diagnostico (laboratorio,
imagenología)
2. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE (14)
EDP.1.1 El establecimiento debe adoptar y utilizar las Normas y protocolos de atención
médica para facilitar la evaluación del paciente y disminuir así la variabilidad
(OBLIGATORIO)
1. Los médicos y las autoridades del

Verificar: * Instructivo de aplicación * en 5
establecimiento cumplen con las Normas y
expedientes clínicos.
protocolos de atención médica.
2. Los médicos y los directores de los

* Verificar Protocolos de atención al
hospitales adaptan las Normas según los
paciente.
pacientes y los recursos del establecimiento.
Verificar que las actualizaciones de los

3. Los protocolos se revisan periódicamente. Protocolos de Atención se realizan por mínimo
cada 3 años.
3. ATENCIÓN AL PACIENTE (24)
Evaluar si la atención es integral y oportuna, si el plan
para cada paciente se basa en la evaluación de sus
necesidades, cumplimiento de normas,
infraestructura, equipamiento.
Verificar en Expediente Clínico el cumplimiento de las
normas, protocolos, procedimientos y programas
vigentes.
• Consulta externa • Esterilización

• Odontología • Farmacia
• Enfermería • Medicina Transfusional
• Alto riesgo (Terapia • Alimentación y terapia
Intermedia o Intensiva y nutricional
Emergencias) • Radioterapia y Quimioterapia
• Anestesia • Medicina Nuclear
• Cirugía • Anatomía Patológica
AAP.3.1 Sistema de obtención de la atención (OBLIGATORIO)
1. Existe un sistema y proceso definidos· Verificar Manual de procesos, operaciones y

para la obtención de atención médica procedimientos
2. Existe un ambiente adecuado para la

· Verificar el ambiente
espera de obtención de la atención
Verificar:
· Recursos humanos asignados a este
3. Existe personal responsable del sistemaservicio.
de obtención de atención · Manual de funciones
· Memorando de designación
Verificar:
4. El tiempo de espera para la obtención de· Manual de procesos, operaciones y
la atención se cumple de acuerdo a lasprocedimientos
normas del establecimiento · Hora de inicio de actividades del personal
responsable
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

PROCESO ATENCION EN CONSULTA EXTERNA
PROCEDIMIENTOS
Atención a niño sano
Atención en consulta externa a paciente (Pediatría)
Atención en consulta externa a paciente (Gineco-obstetricia)
Atención en consulta externa
Atención en consulta externa a pacientes adultos mayores
OBJETIVO
Prestar una eficiente atención médica integral al paciente en la resolución del problema de salud que enfrenta.
INSUMOS
Paciente con problemas de salud
Historia Clínica
Formulários de uso médico
UNIDADES QUE INTERVIENEN
Unidad Admisión y Estadística
Unidad de Enfermería
Servicios Médicos del Establecimiento de salud
Unidad de Laboratorio
RESPONSABLE DEL PROCESO

Servicio de Consulta Externa
REGISTROS, FORMULARIOS O IMPRESOS
Historia Clínica
Ficha de atención
Formularios de uso Médico
Recibos recetarios.
SALIDAS QUE GENERA
Historia Clínica
Ficha de atención
Signos vitales anotados en la HC
Historia Clínica en archivo
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

PROCESO ATENCION EN CONSULTA EXTERNA
PROCEDIMIENTO ATENCION A NIÑO SANO
DESCRIPCION
1. Responsable de niño(a) se apersona al Establecimiento de salud para solicitar ser atendido.

2. Responsable de Admisión del Establecimiento de salud recibe a Paciente con cordialidad y pregunta en idioma originario, los síntomas
que presenta para asesorarlo en cuanto al servicio que debe solicitar.
3. Responsable de Admisión y Estadísticas procede a aperturar la carpeta familiar donde archivara la Historia Clínica, le asigna un
número, consignando en ella algunos datos básicos del paciente:
4. Nombres y apellidos paterno y materno
5. Sexo
6. Fecha de nacimiento
7. Lugar de nacimiento
8. Dirección
9. Nombre del padre
10. Nombre de la madre
11. Tipo de enfermedad
12. Responsable de Admisión y Estadísticas una vez procesados los datos del Paciente le entrega su ficha de atención e indica pase a
Enfermería para su respectiva atención.
13. Paciente se presenta en Enfermería
14. Personal de Enfermería orienta a responsable del niño(a) sobre la importancia del control mensual del niño(a) en base al AEIPI-NUT.
15. Personal de Enfermería orientara también sobre el bono madre niño-niña Juana Azurduy (mujeres en gestación y niños menores de 2
años).
16. Personal de Enfermería verifica el esquema de vacunas, registra las medidas antropométricas (peso y talla), y extiende el carnet y
formulario de crecimiento y desarrollo que entrega a la madre del niño(a). Indica su próximo control y fecha de próxima vacuna
(niños(as) menores de 2 años).
4. DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
(14)
Identificar, promover, informar sobre los
derechos del paciente
Incluir a la familia del paciente, en caso
necesario, en decisiones sobre la atención del
paciente
Obtener consentimiento informado
Capacitar al personal en los derechos del
paciente
(14)
DPF.2 El establecimiento apoya los derechos del paciente y de su familia a

participar en el proceso asistencial. (OBLIGATORIO)
1. Se elaboran normas y procedimientos

que apoyan y promueven la participación· Verificar Reglamento de derechos
del paciente y su familia en los procesos dey deberes del paciente
atención.
· Verificar si existe plan de
2. Se educa al personal acerca de lascapacitación
normas y procedimientos, y su papel de· Verificar si el personal ha sido
apoyo a la participación en los procesos decapacitado en los dos últimos años
(control de asistencia- fecha).
atención.
· Entrevista a 3 funcionarios
(14)
 DERECHOS DE LOS PACIENTES Y FUNCIONARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
 INTRODUCCION
 El modelo de atención es donde también deberá partir de las buenas relaciones entre los recursos humanos en salud y los
usuarios, donde el usuario del servicio de salud requiere una atención fundada en el respeto mutuo y con el reconocimiento
de sus derechos, por otra parte implica como usuario y el prestador de los servicios de salud a cumplir los deberes, las
cuales están comprendidas dentro de la leyes y las normas básicas.
 DERECHOS DE LOS PACIENTES
 A recibir toda información que pudiera requerir para su atención
 A recibir una atención integral en salud, oportuna y de acuerdo con su estado de salud enfermedad.
 Recibir un trato personalizado, digno y amable, con respeto a sus costumbres, creencias y valores étnicos culturales.
 Ser examinado delicadamente con el máximo respeto a su intimidad y corporalidad.
 Tener la seguridad de la confidencialidad que se otorgue a toda la información que directa o indirectamente sea conocida,
respecto a su persona y/o estado de salud enfermedad.
 Tener la posibilidad de elegir al médico tratante de su preferencia, de acuerdo a su disponibilidad institucional.
 Otorgar o negar su consentimiento para que le sean realizados exámenes o procedimientos diagnósticos o terapéuticos,
previa información oportuna, suficiente comprensible y verás.
 Ejercer plena autonomía para tomar decisiones.
 Ser tratado de manera equitativa y justa, al igual que todos los pacientes.
 Solicitar otra u otras opiniones médicas en cualquier momento.
 Aceptar o negar su participación en procesos de enseñanza o investigación, salvo que su negativa pidiese perjudicar la salud
y la seguridad de los demás.
 Establecer reclamos denuncias si considera que sus derechos son o han sido vulnerados durante la atención médica
recibida.
(14)
 PLAN DE CAPACITACION

I. INTRODUCCION………………………………………………………..1
II. JUSTIFICACION ……………………………………………………….1
III. OBJETIVOS……………………………………………………………..1
IV. DIAGNOSTICO DE NECESIDADES DE CAPACITACION………..2
V. COORDINACION GENERAL
VI. METODOLOGIA………………………………………………………..2
VII. EVALUACIÓN DE CAPACITACION………………………………….3
VIII. CERTIFICACION………………………………………………………..3
IX. LUGAR DE CAPACITACION………………………………………….3
X. FINANCIAMIENTO……………………………………………………..3
XI. LUGAR DE CAPACITACION………………………………………….4
XII. SEGUIMIENTO DE EVALUACIONES PERIODICAS………………4
XIII. ANEXOS………………………………………………………………...5
(14)
PLAN ANUAL DE CAPACITACION GESTION 2017
UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD Y SERVICIOS DE SALUD (AREA DE VIGILANCIA DE LA CALIDAD).

NECESIDAD DE CAPACITACION
CRONOGRAMA
PERSONAL A CAPACITAR
TECNICAS E
CONTENIDO FACILITADO
OBJETIVO DEL PERSONAL METODO DE INSTRUMEN FINANCIAMIEN
FERBRERO
TEMATICO/ACTIVIDA DURACION R/CAPACITA EVALUACION
MARZO
ENERO
MAYO
JUNIO
APRENDISAJE OBJETIVO CAPACITACION TOS A TO
ABRIL
JULIO
DES A PRIORIZAR DOR
UTILIZAR
Destacar las ESPECIFICAR ESPECIFICAR ESPECIFICAR

DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES. 16
buenas relaciones EN DIAS NOMRE DE LA EL

*REGLAMENTO DE
entre las personas /HORAS ENTIDAD,PROF TIEMPO,INSTR
DERECHOS DEL
que acuden a los /SESIONES ESIONAL UMENTO DE
PAXCIENTE Y SU
servicios de salud y ..ETC. APLICACIÓN
FAMILIA*RESPONSABILI
quienes lo brindan PARA LA
DAD DEL PERSONAL DE
*PERSONAL DE EVALUACION
SALUD SOBRE LA ESPECIFICAR
SALUD
PROTECCION DE DE LOS LA TECNICA
*PERSONAL
DERECHOS DEL APLICAR
ADMINISTRATIVO NOMBRAR LA
PACIENTE. PROCESOS DE
FUENTE DE
INFORMACION A LOS
FINANCIAMIENTO
PACIENTES UNIDAD DE
:POA,FONDOS
INFORMACIONES EN EL
PROPIOS
E. S.
ONG,SEDES,MS,
OTRO.
5. EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN
AL PACIENTE Y SU FAMILIA (2)
La educación y comunicación al paciente y su
familia ayuda a los pacientes a mejorar su
participación en la atención y también a tomar
decisiones informadas.
La educación tiene lugar cuando el paciente
interactúa con el personal del establecimiento en
todo el proceso de atención.
Es más eficaz cuando se adapta a las
necesidades específicas del paciente, a sus
valores religiosos, culturales, sociales y lenguaje.
5. EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN AL
PACIENTE Y SU FAMILIA (2)
EPF. 1. La educación apoya la participación del paciente y de su familia en las decisiones y

los procesos de la atención sanitaria. (OBLIGATORIO)

1. El establecimiento planifica la educación*Verificar la misión institucional
según su misión, sus servicios y los pacientes* Verificar el plan de educación anual a la
que atiende. población protegida.
Verificar:
2. Existe una estructura o mecanismo* Organigrama que contemple la unidad de
enseñanza e investigación.
adecuado para la educación en todo el
* Programa local de educación en salud
establecimiento. (cronograma, personal, material educativo,
etc.)
3. Los recursos educativos se organizan deVerificar:
*POA.
manera efectiva y eficiente. * Instrumentos de educación.
 PLAN DE CAPACITACION

I. INTRODUCCION………………………………………………………..1
II. JUSTIFICACION ……………………………………………………….1
III. OBJETIVOS……………………………………………………………..1
IV. DIAGNOSTICO DE NECESIDADES DE CAPACITACION………..2
V. COORDINACION GENERAL
VI. METODOLOGIA………………………………………………………..2
VII. EVALUACIÓN DE CAPACITACION………………………………….3
VIII. CERTIFICACION………………………………………………………..3
IX. LUGAR DE CAPACITACION………………………………………….3
X. FINANCIAMIENTO……………………………………………………..3
XI. LUGAR DE CAPACITACION………………………………………….4
XII. SEGUIMIENTO DE EVALUACIONES PERIODICAS………………4
XIII. ANEXOS………………………………………………………………...5
CRONOGRAMA
CAPACITACION
NECESIDAD DE
CONTENIDO
PERSONAL A
CAPACITAR
TECNICAS E
FACILITADOR
FERBRERO
OBJETIVO DEL TEMATICO/ACTIV PERSONAL METODO DE INSTRUMENT FINANCIAMIENT
MARZO
ENERO
JUNIO
MAYO
DURACION /CAPACITAD EVALUACION
ABRIL
JULIO
APRENDISAJE IDADES A OBJETIVO CAPACITACION OS A O
OR
UTILIZAR
PRIORIZAR
La finalidad INCLUYE TEMAS DE ESPECIFICAR ESPECIFICAR ESPECIFICAR EL

PREVENCION EN DIAS NOMRE DE TIEMPO,INSTRU
de apoyar los SECUNDARIA SEGÚN : /HORAS LA MENTO DE
procesos al EL USO SEGURO DE /SESIONES ENTIDAD,PR APLICACIÓN
paciente LOS MEDICAMENTOS ..ETC. OFESIONAL PARA LA
EDUCACIONA AL PACIENTE
LAS PÓSIBLES EVALUACION

durante su INTERACCIONES
atencion y el ENTRE
alta,atender MEDICAMENTOS Y Y
ALIMENTOS, USO DE
las EQUIPO MEDICO DE
nercesidades ACUERDO A ESPECIFICAR
basicas del PATOLOGIA ( PACIENTES LA TECNICA
paciente en TEERMOMETROS,GLU APLICAR
COMETROS
el hogar. ,TENSIOMETROS Y
OTROS. , TECNICAS DE
REHABILITACION. DAR
CONTINUIDAD AL NOMBRAR LA
TRATQAMIENTO FUENTE DE
AMBULATORIO,MEDIR FINANCIAMIENT
, MEDIR LA O :POA,FONDOS
ADHERENCIA AL PROPIOS
TRARTAMIENTO ONG,SEDES,MS,
PRESCRITO OTRO.
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
(9)
El liderazgo, la integración de las actividades

de gestión y de mejora de la calidad genera
una conducción efectiva y eficiente, traducida
en mejores resultados para el paciente, el
personal y la sociedad en conjunto
(autoridades, jefes de servicios,
administrativos, otros: liderazgo,
responsabilidad y confianza).
(9)
GLD 5. Las autoridades del establecimiento reciben formación en gestión y

mejora de la calidad. (OBLIGATORIO)
1. Las autoridades del establecimiento Verificar en file de las autoridades:

reciben formación en los conceptos y los
métodos de gestión y mejora de la· Certificados de formación relacionados
calidad. con la gestión de la calidad
2. Las autoridades participan en los · Verificar en el Programa de Gestión

procesos de gestión de la calidad. de la Calidad
(9)
PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD
ÍNDICE
I. INTRODUCCION
II. MARCO LEGAL
III. OBJETIVOS GENERALES
IV. OBJETIVO ESPECÍFICO
V. PRINCIPIOS Y VALORES ORIENTADORES
VI. VISION
VII. MISION
VIII. ESTRATEGIA
IX. POLITICA DE CALIDAD
X. DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
XI. COMPROMISO DE LA DIRECCION Y COORDINACION MUNICIPAL
XII. PLAN DE TRABAJO
XIII. COMITES Y SU ACCIONAR
XIV. AUTOEVALUACIONES
XV. PARAMETROS DE EVALUACION
(9)
PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD
I. INTRODUCCION
La implementación del sistema de gestión de calidad en el establecimiento de salud, tiene un
enfoque sistémico de la calidad.
Este programa tiene un enfoque integral orientado a satisfacer las necesidades de las personas
vinculadas a las actividades de prestación de servicios de en salud.
El programa describe nuestras políticas, normas y objetivos, relacionados con la calidad. Los
diferentes elementos que conformar nuestro sistema de gestión de calidad agrupado en cuatro
actividades básicas y relacionadas con el ciclo de mejoramiento continuo: Planear, hacer,
verificar y actuar.
II. MARCO LEGAL

 LEY Nº 3131 promulgada el 8 de agosto de 2005, ha establecido la regulación del
Ejercicio Profesional Médico.
Que se ha establecido principios y definiciones del contexto del ejercicio profesional
médico; Que se ha definido claramente las funciones y las actividades relacionadas
con el ejercicio profesional médico, como también el reconocimiento legal de los
documentos médicos oficiales.
Que se ha declarado expresamente los Derechos y Deberes del Médico como
también los Derechos y Deberes del Paciente
DEL PERSONAL (2)
El recurso más importante para una
gestión de calidad en los establecimientos
de salud es el personal calificado y
capacitado para cumplir su misión y
atender las necesidades de los pacientes.
Una administración de recursos humanos

eficiente y eficaz en el marco de las
normas vigentes, permitirá incorporar al
personal idóneo y facilitará el desarrollo
profesional.
DEL PERSONAL (2)
FCP.5 El personal recibe orientación sobre el establecimiento (misión, objetivos) y sobre su
responsabilidad específica (funciones, atribuciones) cuando ingresan en la institución
(inducción) (OBLIGATORIO)
1. Se orienta al nuevo personal sobre el
funcionamiento y normas del establecimiento,
· Verificar manual de inducción
sus responsabilidades de trabajo y sobre sus
funciones específicas.
2. Los trabajadores de empresas
subcontratadas, profesionales (residentes) y
alumnos de pregrado reciben orientación
· Verificar manual de inducción
sobre el funcionamiento y normas del
establecimiento, sus responsabilidades de
trabajo, sus funciones específicas
3. Los grupos de voluntariado reciben
información sobre el funcionamiento y normas · Entrevista a miembros de estos grupos
del establecimiento, sus responsabilidades desi es que existen en el establecimiento
trabajo y sus atribuciones específicas.
DEL PERSONAL (2)
 MANUAL DE INDUCCION AL PERSONAL NUEVO

ÍNDICE
I. INTRODUCCION
II. MISION
III. VISION
IV. ORGANIGRAMA
V. TRABAJAR EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
VI. ACCESO AL EMPLEO
VII. PROCESO DE INCORPORACIÓN
VIII. INFORMACIÓN EN DESTINO
IX. NORMAS LABORALES:
X. DERECHOS Y DEBERES:
1. DERECHOS
2. DEBERES
XI. REMUNERACION
XII. PREVENCION Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO
1. DERECHOS DE LOS TRABAJADORES CON RELACION A LA BIOSEGURIDAD
2. OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES CON RELACION A LA BIOSEGURIDAD
XIII. OTRAS INFORMACIONES DE INTERES
DEL PERSONAL (2)
 MANUAL DE INDUCCION AL PERSONAL NUEVO

I. INTRODUCCION

 La dirección del Establecimiento de Salud le da la bienvenida a nuestro Establecimiento de salud, deseándole que esta breve
información le sirva de guía y le proporciones una visión global de nuestra organización, así como unas orientaciones básicas que
faciliten el inicio de su relación laboral.

 Nuestro Establecimiento de Salud y los que formamos parte de él, nos sentimos orgullosos del servicio que proporcionamos,
gozando del reconocimiento de la comunidad, deseando que al incorporarse a nuestra organización participe junto a nosotros en
la consecución de este objetivo.

 Por último desearle que su trabajo en el Establecimiento de Salud contribuya a su enriquecimiento personal y profesional.
I. MISION

 Brindar atención integral y especialzaza en salud, con calidad, calidez, eficacia, eficiencia y oportuna. Acogiendo a todos en un
ambiente de equidad y respeto a la interculturalidad en las especialidades medicas básicas y odontología, disminuyendo la morbi
mortalidad, priorizando el binomio madre-niño de nuestro Municipio
I. VISION
 Ser Establecimiento de Salud acreditado con recursos humanos capacitados, actualizado en conocimientos científicos, con
infraestructura y equipamiento adecuado a su nivel resolutivo. Con responsabilidad, compromiso y prestigio reconocido a nivel
nacional respetando la interculturalidad ante los desafíos con una excelente organización administración, que satisfaga a la
población en gener
(25)
Planificar y diseñar el Programa de gestión de

calidad
Identificar indicadores para monitorizar
estructura, proceso y resultados
Analizar los datos
Diseñar correctamente nuevos procesos de
atención en salud y de gestión
Implementar y mantener cambios que deriven
en mejoras
Mejora continua de la calidad
(25)
GMC.4 Profesionales con experiencia y conocimiento consolidan y analizan de
manera sistemática los datos del establecimiento. (OBLIGATORIO)
1. Los datos se consolidan, analizan y· Verificar informes del Comité de

transforman en información útil. Gestión de la calidad.
Verificar:
· Memorándums de designación de
2. Personal con experiencia ylos miembros del Comité de Gestión de la
conocimientos participan en el proceso. calidad
· Actas de reuniones, conclusiones y
recomendaciones
EPIDEMIOLÓGICA (6)
Prevención y control de las infecciones relacionadas
con el establecimiento de salud
Manejo de residuos generados en
establecimientos de salud
Bioseguridad
EPIDEMIOLÓGICA (6)
CIES.4 Se dispone y se hace buen uso de las barreras físicas (guantes, mascarillas), barreras químicas
(jabón y desinfectantes) y barreras biológicas (inmunizaciones). (OBLIGATORIO)
1. El establecimiento identifica las situaciones y
· Verificar Manual de procesos, operaciones y
servicios en las que se requiere el uso de barreras procedimientos
físicas.
2. Las barreras físicas se utilizan correctamente en
· Verificar a través de observación directa
esas situaciones y servicios
3. El establecimiento identifica aquellas áreas en Verificar:
que se llevan a cabo procedimientos de desinfección y· Manual de procesos, operaciones y
lavado de manos. procedimientos
4. Los procedimientos de desinfección y lavado de
· Verificar a través de observación in situ
manos se realizan correctamente en aquellas áreas.
5. Los lavamanos e insumos están dispuestos en Verificar:
· Existencia de insumos: jabón líquido, toallas
áreas próximas a salas de pacientes de papel, alcohol glicerinado
6. Se capacita al personal en los procedimientos de
· Verificar a través de entrevista al personal
desinfección y lavado de manos
Verificar:
7. Existe un programa de inmunizaciones para el· Programa de inmunizaciones
personal de salud · Registro de inmunizaciones al personal
actualizado
EPIDEMIOLÓGICA (6)
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
UNIDADES OPERATIVAS EN SALUD

PROCESO BIOSEGURIDAD
PROCEDIMIENTO VIGILANCIA MÉDICO SANITARIA DE LOS EMPLEADOS
DESCRIPCIÓN
1. Personal de salud para realizar la vigilancia médico sanitaria de los empleados toma en cuenta el siguiente procedimiento
como medida de bioseguridad:
 Todo personal en un establecimiento de salud, deberá ser vacunado contra la Hepatitis B.y otras vacunas (FA, etc...)
 Todas estas vacunas y pruebas de laboratorio deben estar registradas.
Lavarse las manos cada vez que esté indicado.
 Manejar con cuidado los objetos afilados y punzocortantes.
 Usar guantes, mascarillas, batas de protección, anteojos de protección, etc. según los requerimientos de cada procedimiento.
 Para ciertos casos se requiere de un cuidado especial. Debe lavarse las manos:Antes e inmediatamente después de:
 Examinar un paciente
 Usar guantes para procedimientos médicos.
 Pueden tener perforaciones invisibles.
 Después de:
 Manejar objetos, incluidos instrumentos, que puedan estar contaminados.
 Haber tocado mucosas, sangre o fluidos corporales.
 Utilizar barras pequeñas de jabón y jaboneras con drenaje y si existe la posibilidad usar jabón líquido con surtidor.
 Si no hay agua corriente usar un recipiente con caño adaptado o una sustancia antiséptica que requiera agua.
5. Sistema de Gestión de la información
(18)
GIN 1.1 El Sistema contempla instrumentos que define el sistema nacional de
información que son (OBLIGATORIO)
Verificar existencia de:
1. El sistema de información cuenta· Formularios de expediente clínico,
con instrumentos de captación · Carnets de salud,
· Certificado de defunción
2. El sistema de información cuenta· Verificar existencia de Cuadernos
instrumentos de sistematización de registro por servicios y actividades
Verificar informes de
· Vigilancia epidemiológica
3. El sistema de información cuenta· Producción
· Laboratorio
con instrumentos de consolidación · Banco de sangre o unidad
transfusional
· Anatomía patológica
4. El sistema de información Verificar existencia de:
· Reportes internos
contempla con instrumentos de
retroalimentación · Reportes externos
INSTALACIONES (3)
Planificación y dirección del Programa de

seguridad (Infraestructura, equipamiento y
suministros generales)
Capacitación del personal
• Reducir y controlar los riesgos y

peligros
• Prevenir accidentes y lesiones
• Mantener condiciones seguras
INSTALACIONES (3)
GSI.3.3 El establecimiento cumple con la ley referida a la

prohibición del uso de tabaco en establecimientos de salud.
(OBLIGATORIO)
MEDIOS DE
PARÁMETROS DE EVALUACIÓN
VERIFICACIÓN
1. El establecimiento ha
elaborado una normativa y un plan· Verificar plan y
para eliminar el consumo denormativa
tabaco.
2. El plan se aplica a los
· Verificar cumplimiento
pacientes, las familias, las visitas ydel plan
el personal.
AUTOEVALUACION-ACREDITACION
PLAN DE MEJORA CONTINUA
Establecimiento de Salud: …………………… Fecha: ……………
PROBLEMA ACTIVIDADES A REALIZAR RESPON- FECHA

IDENTIFICADO SABLES CUMPLI-
MIENTO
AUTOEVALUACION-ACREDITACION
GRUPO PROBLEMA ACTIVIDADES A RESPON- FECHA

IDENTIFICADO REALIZAR SABLES CUMPLI-
MIENTO
ACA
EDP
AAP
DPF
EPF
GLD
FCP
GMC
SVE
GIN
GSI
Nº PROBLEMAS IDENTIFICADOS ACTIVIDADES A REALIZAR FECHA DE RESPONSABLE/S
CUMPLIMIENT
O
1 Sistema de vigilancia Socialización e Personal de salud
gestión 2018
epidemiológica implementación de manuales del municipio
Empoderamiento de las
2 autoridades municipales y Personal de salud.
Gestión de mejora de calidad gestión 2018
originarias , además del AIO, Municipales
personal de salud
Socialización del manual de
3 Formación y calificación del funciones, plan de
gestión 2018 Personal de salud
personal capacitación, de gestión y ley
3131
4 Gestión y seguridad de las Elaborar programas de acción Personal de salud,
gestión 2018
instalaciones rápida ente estos sucesos GAM
Elaborar plan de atención de Personal de salud
5 Accesibilidad y continuo de la pacientes de acuerdo a norma. de la red
gestión 2018
atención Socializar derecho de los municipal de
pacientes. salud
Manejo adecuado del Personal de salud
6 expediente clínico de acuerdo de cada
Gestión de información gestión 2018
a norma, además de plan de establecimiento
archivo del expediente clínico de salud
7 Conseguir manuales, para su Personal de salud,
Evaluación del paciente gestión 2018
implementación Gerencia de red
Nº PROBLEMAS IDENTIFICADOS ACTIVIDADES A REALIZAR FECHA DE RESPONSABLE/S
CUMPLIMIENTO
1 Sistema de vigilancia Segundo semestre Personal de
Socialización e implementación de manuales
epidemiológica 2018 salud
Segundo semestre Personal de
2 Empoderamiento de las autoridades municipales y originarias
Gestión de mejora de calidad 2018 salud. AIO,
, además del personal de salud
Municipales
3 Formación y calificación del Socialización del manual de funciones, plan de capacitación, Segundo semestre Personal de
personal de gestión y ley 3131 2018 salud
4 Gestión y seguridad de las Segundo semestre Personal de
Elaborar programas de acción rápida ente estos sucesos
instalaciones 2018 salud, GAM
5 Accesibilidad y continuo de la Elaborar plan de atención de pacientes de acuerdo a norma. Segundo semestre Personal de
atención Socializar derecho de los pacientes. 2018 salud
6 Manejo adecuado del expediente clínico de acuerdo a norma, Segundo semestre Personal de
Gestión de información
además de plan de archivo del expediente clínico 2018 salud
7
Evaluación del paciente Conseguir manuales, para su implementación 2018 salud, Gerencia
de red
8 Elaborar y ordenar el expediente clínico, adecuarse en base a Segundo semestre Personal de
Atención a los pacientes
los manuales 2018 salud
Fortalecer y adecuar los derechos de los pacientes de acuerdo Segundo semestre
9 Derechos del paciente y su Personal de
a la región 2018
familia salud
10 Educación y comunicación al Segundo semestre Personal de

Elaborar un plan de educación comunitario
paciente y su familia 2018 salud
Gobierno, liderazgo y dirección 2018
11 Socializar las normativas vigentes en la AIO y municipales salud. AIO,
AUTOEVALUACION
GRUPO PROBLEMA ACTIVIDADES A RESPON- FECHA

IDENTIFICADO REALIZAR SABLES CUMPLI-
MIENTO
ACA (14)
EDP (14)
AAP (24)
DPF (14)
EPF (2)
GLD (9)
FCP (2)
GMC
(25)
SVE (6)
GIN (18)
GSI (3)
ESTÁNDARES POR GRUPO
ESTÁNDARES OBLIGATORIOS OPCIONALES CUMPLIDOS
GRUPO ACREDITADO META RESULTADO RESULTADO OBLIGAT. OPCION. TOTAL
ACA (14) 100,00% 75,00% 50,00% 40,00%7,00 2,00 9,00
EDP (14) 100,00% 75,00% 28,57% 4,76%4,00 1,00 5,00
AAP (24) 100,00% 75,00% 41,67% 30,00%10,00 3,00 13,00
DPF (14) 100,00% 75,00% 14,29% 0,00%2,00 - 2,00
EPF (2) 100,00% 75,00% 0,00% 0,00% - - -
GLD (9) 100,00% 75,00% 33,33% 0,00%3,00 - 3,00
FCP (2) 100,00% 75,00% 0,00% 0,00% - - -
GMC (25) 100,00% 75,00% 32,00% 20,00%8,00 1,00 9,00
SVE (6) 100,00% 75,00% 40,00% 66,67%2,00 2,00 4,00
GIN (18) 100,00% 75,00% 44,44% 0,00%8,00 - 8,00
GSI (3) 100,00% 75,00% 33,33% 0,00%1,00 - 1,00
TOTAL 34,35% 16,98%45,00 9,00 54,00

ESTRUCTURA
COMISIÓN NACIONAL DE
ACREDITACIÓN
COMITÉ
DEPARTAMENTAL DE
ACREDITACIÓN (CAD)
SEDES. ASUSS. UMSA.
AGAMDEPAZ. COSODESA
Equipo Técnico de
Acreditación
Departamental (ETAD)
Equipos técnicos de
evaluación

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Servicio Departamental de Salud

Unidad de Gestión de Calidad en Salud

Satisfacción integral del cliente,

Hacer el bien, bien hecho, con bondad

•Alto grado de satisfacción del paciente

- EGIPCIOS, FENICIOS, MAYAS.

Ley del ejercicio profesional médico

GESTIÓN DE CALIDAD: Cumplimiento efectivo

Artículo 5°.- (Gestión de calidad) La gestión de calidad

Ley 453 ley de 4 de diciembre de 2013

Artículo 33. (Obligación de los servicios médicos).

ARTÍCULO 11. (ATRIBUCIONES). Son atribuciones de la

La falta de calidad y seguridad genera:

• Largas listas de espera,

 Estructura a partir de una red sistémica

Para los dos niveles el actor fundamental

 Promover el conocimiento, divulgación y cumplimiento del proyecto

 Promover conocimiento y aplicación de los instrumentos de

 Elaborar instrumentos metodológicos que le permitan sistematizar

 Estrecha relación funcional de la Coordinadora Regional de Calidad

 Emitir informes trimestrales de las actividades

 Hacer cumplir las RESOLUCIONES del C.G.C.A. y los Comites

 Coordinar la elaboración de la normativa interna técnica

 Asesorar a los departamentos, unidades y servicios del

 Supervisar y asesorar a las distintas reparticiones del

 Hacer cumplir las recomendaciones y los planes de acción

 Supervisar (aplicar) la aplicación de formularios de encuestas de calidad a

 Controlar la buena elaboración y manejo del expediente clínico en el

 Fiscalizar la aplicación del consentimiento informado en el establecimiento

 Recibir todas aquellas situaciones de reclamo y sugerencias que tenga que

Implementación de Procesos de mejora de la

 Es un proceso de evaluación, continuo, dinámico,

 Promueve una cultura de mejoramiento continuo

PRIMER 131 33 102

COMPONENTES DEL MANUAL Y LA GUIA DE EVALUACION

1. Los Estándares son patrones referenciales de

2. El propósito describe los parámetros de evaluación

3. Parámetro de evaluación, es el elemento que

COMPONENTES DEL MANUAL Y LA GUIA DE EVALUACION

Es el instrumento, elemento o mecanismo que permite

 Revisión de documentos institucionales

 Observación (aspectos generales, de

 Entrevista (personal, pacientes, familiares)

LOS COMITÉS (Instancias , equipos de apoyo)

1. COMITÉ DE GESTIÓN DE CALIDAD, AUDITORIA Y

1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PASO

Los documentos (Medios de verificación):

 El Manual de Procesos y Procedimientos

 El Manual de Organización y funciones es una

 El Manual de descripción de cargos de los

Es un componente del sistema de control interno el cual

PRIMER 131 33 102

3. ATENCIÓN AL PACIENTE (AAP)

Accesibilidad a los servicios de salud

• Consulta externa • Esterilización

Identificar, promover, informar sobre los

La educación y comunicación al paciente y su

1. Gobierno, liderazgo y dirección del

El liderazgo, la integración de las actividades

Una administración de recursos humanos

Planificar y diseñar el Programa de gestión de

Prevención y control de las infecciones