KABUPATEN KETAPANG

TAHUN ANGGARAN 2023

Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Kegiatan : 1.02.02.2.04. Penewrbitan Izin Rumah Sakit kelas C,D dan Fasilitas
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.04.04 Penyiapan Perumusan dan Pelasanaan Pelaya
Jumlah Tahun 2022 : Rp 24,471,000 (Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Tujuh
Jumlah Tahun 2023 : Rp 50,000,000 ( Enam Puluh Enam Juta Tiga Ratus Empa
Jumlah Tahun 2024 : Rp 100,000,000 ( Seratus Juta Rupiah )
3
Indikator Tolok Ukur Kinerja
Capaian Program Presentase Terpenuhinya Upaya Kesehatan Masyarakat
Masukan Jumlah Dana, Sumber Daya Manusia, Sarana dan Prasarana
Keluaran Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesaehatan yg di Visitasi

Hasil Porsentase Puskesmas dengan rasio Rujukan Non Spesilistik kurang dari 15 %

Kelompok Sasaran Kegiatan Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAER

KODE REKENING URAIAN

1 2
5 1 BELANJA LANGSUNG
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA
5 1 02 01 Belanja Bahan Pakai Habis
5 1 02 01 01 Belanja Bahan Penyuluhan
5 1 02 01 01 00 24 Belanja Alat Tulis/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - ATK
.- Amplop Putih Ukuran Panjang
.- Amplop Putih Ukuran Sedang
.- Ball Point Tinta Gel
.- Map Gobi
.- Map Tebal
.- Tinta Printer Refil Hitam
.- Tinta Printer Refil warna
.- Isi Staples Ukuran 24
- Pembulatan
5 1 02 01 01 00 25 Belanja Alat Tulis/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover
.- HVS 70
.- HVS A4
.- Cetak NCR Folio
.- Cetak NCR 1/2 Folio

5 1 02 02 Belanja Jasa
5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor
5 1 02 02 01 00 03 Honorarium Narasumber dan Pembahas, Moderator, Pembawa Acara dan Panitia
Honor Narasumber ( 1 org x 4 jam x 2 hari)
Honor Moderator ( 1 org x 2 jam x 1 kali)
Honor Pembawa Acara ( 1 org x 1 kali)

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan

5 1 02 02 05 00 45 Belanja Sewa Hotel
Sewa Hotel Pertemuan Rujukan
paket Fullboard 30 or x 2 hari

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 00 001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Konsultasi dan koordinasi Pelayanan Kesehatan Rujukan
(Ibu Kota Provinsi dan Kabupaten Lain)
Tingkat D
- Uang harian (1 Or x 3 Hr x Rp. 380.000 )
- Penginapan (1 Or x 2 Hr x Rp. 538.000 )
- Taxi (1 Or x PP x Rp. 135.000 )
- Transportasi (1 orgx 1 rit x 1 kali)

Narasumber Pertemuan Rujukan

(Ibu Kota Provinsi dan Kabupaten Lain)
Tingkat C
- Uang harian (1 Or x 3 Hr x Rp. 380.000 )
- Penginapan (1 Or x 2 Hr x Rp. 1.125.000 )
- Taxi (1 Or x PP x Rp. 135.000 )
- Transportasi (1 orgx 1 rit x 1 kali)

Perjalanan Dinas dalam rangkaSupervisi Pelayanan Kesehatan Rujukan di FKTP

Tk. D
- Puskesmas Sukabangun ( 1 Or x 1 Hr x 2 kali)
Uang Harian
Uang pernginapan
 Uang Transport

- Kedondong (1 Or x 1 Hr x 2 kali)
Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesma Mulia Baru ( 1 Or x 1 Hr x 2 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesma Tuan-Tuan ( 1 Or x 1 Hr x 2 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Balai Berkuak ( 1 Or x 3 Hr x 2 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Nanga Tayap ( 1 Or x 2 Hr x 2 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas kendawangan ( 1 Or x 2 Hr x 2 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Sandai ( 1 Or x 2 Hr x 2 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

Tk. E
- Puskesmas Sukabangun ( 2 Or x 1 Hr x 1 kali)
Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Kedondong ( 2 Or x 1 Hr x 1 kali)
 Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesma Mulia Baru ( 2 Or x 1 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesma Tuan-Tuan ( 2 Or x 1 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Balai Berkuak ( 2 Or x 3 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Nanga Tayap ( 1 Or x 2 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Sandai ( 1 Or x 3 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

JUMLAH BELANJA LANGSUNG

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No NAMA NIP JABATAN
Kepala Bappeda Kab
1 H A R T O. SE. M. Si 19670612 199601 1 001 Selaku Ketua Bidan
2 Yanti Lasmidarlianti, SE 19661014 199303 2 004
Selaku Ketua
Pengelola Tim S
Keuangan
3 Wahyudin, SE, ME 19750712 199403 1 001
REVIEW INSPEKTORAT KABUPATEN KETAPANG
No NAMA NIP JABATAN
1 Drs.P. Devie Frantito. MM 19700411 199003 1 004 Inspektur
 FORMULIR
RKA-SKPD
RANCANGAN

upaten Ketapang
mah Sakit kelas C,D dan Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat daerah
Perumusan dan Pelasanaan Pelayanan Kesehatan Rujukan
Empat Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah )
uh Enam Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )
uta Rupiah )

Kinerja Target Kinerja

Masyarakat 80 %
a dan Prasarana Rp 50,000,000
i Visitasi 10 Lokasi

n Non Spesilistik kurang dari 15 % 70%

A LANGSUNG
AN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
Harga Rp
Volume Satuan
Satuan
3 4 5 6 = (3x5) 50,000,000
50,000,000 -
50,000,000 25 (24,955,000)
1,724,000
1,724,000
900,000
8 Kotak 30,000 240,000
1 Kotak 25,000 25,000
6 Buah 13,000 78,000
1 Buah 30,000 30,000
1 Pak 155,000 155,000
1 set 175,000 175,000
1 set 185,000 185,000
2 Kotak 4,500 9,000
3,000
 824,000
3 Rim 85,000 255,000
3 Rim 82,000 246,000
2 Buku 120,000 240,000
1 Buku 83,000 83,000

21,000,000
9,000,000
Acara dan Panitia 9,000,000
8 OH 900,000 7,200,000
2 OK 700,000 1,400,000
1 OK 400,000 400,000

12,000,000
12,000,000

30 OH 400,000 12,000,000

27,276,000
27,276,000
27,276,000
4,751,000

3 OH 380,000 1,140,000
2 OH 538,000 1,076,000
1 PP 135,000 135,000
1 OT 2,400,000 2,400,000

5,925,000

3 OH 380,000 1,140,000
2 OH 1,125,000 2,250,000
1 PP 135,000 135,000
1 OT 2,400,000 2,400,000

atan Rujukan di FKTP

10,400,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 250,000 -
2 PP 100,000 200,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 250,000 -
2 PP 100,000 200,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 250,000 -
2 PP 100,000 200,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 250,000 -
2 PP 100,000 200,000

6 OH 150,000 900,000
4 Per malam 250,000 1,000,000
2 PP 500,000 1,000,000

4 OH 150,000 600,000
2 Per malam 250,000 500,000
2 PP 300,000 600,000

4 OH 150,000 600,000
2 Per malam 250,000 500,000
2 PP 300,000 600,000

4 OH 150,000 600,000
2 Per malam 250,000 500,000
2 PP 500,000 1,000,000

6,200,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 200,000 -
2 PP 100,000 200,000
2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 200,000 -
2 PP 100,000 200,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 200,000 -
2 PP 100,000 200,000

2 OH 150,000 300,000
0 Per malam 200,000 -
2 PP 100,000 200,000

6 OH 150,000 900,000
4 Per malam 200,000 800,000
1 PP 500,000 500,000

1 OH 150,000 150,000
1 Per malam 200,000 200,000
1 PP 300,000 300,000

3 OH 150,000 450,000
2 Per malam 200,000 400,000
1 PP 500,000 500,000

50,000,000

Ketapang, April 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

H. RUSTAMI. SKM. M. Kes

NIP. 19630512 198511 1 003
Daerah
JABATAN
Kepala Bappeda Kab. Ketapang TANDA TANGAN
Selaku Ketua Bidang Belanja 1
KeuanganLangsung
dan Aset Daerah
2
Selaku Ketua Tim Sekretariat
Pengelola Keuangan Dan Aset
3
Daerah Selaku Wakil Ketua
TEN KETAPANG
JABATAN TANDA TANGAN
Inspektur 1
 KABUPATEN KETAPANG
TAHUN ANGGARAN 2023
Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Kegiatan : 1.02.02.2.04. Penewrbitan Izin Rumah Sakit kelas C,D dan Fasilitas
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.04.04 Penyiapan Perumusan dan Pelasanaan Pelaya
Jumlah Tahun 2022 : Rp 24,471,000 (Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Tujuh
Jumlah Tahun 2023 : Rp 55,000,000 ( Enam Puluh Enam Juta Tiga Ratus Empa
Jumlah Tahun 2024 : Rp 100,000,000 ( Seratus Juta Rupiah )
3
Indikator Tolok Ukur Kinerja
Capaian Program Presentase Terpenuhinya Upaya Kesehatan Masyarakat
Masukan Jumlah Dana, Sumber Daya Manusia, Sarana dan Prasarana
Keluaran Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesaehatan yg di Visitasi

Hasil Porsentase Puskesmas dengan rasio Rujukan Non Spesilistik kurang dari 15 %

Kelompok Sasaran Kegiatan Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAER

KODE REKENING URAIAN

1 2
5 1 BELANJA LANGSUNG
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA
5 1 02 01 Belanja Bahan Pakai Habis
5 1 02 01 01 Belanja Bahan Penyuluhan
5 1 02 01 01 00 24 Belanja Alat Tulis/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - ATK
.- Amplop Putih Ukuran Panjang
.- Amplop Putih Ukuran Sedang
.- Ball Point Tinta Gel
.- Map Gobi
.- Map Tebal
.- Tinta Printer Refil Hitam
.- Tinta Printer Refil warna
.- Isi Staples Ukuran 24
- Pembulatan
5 1 02 01 01 00 25 Belanja Alat Tulis/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover
.- HVS 70
.- HVS A4
.- Cetak NCR Folio
.- Cetak NCR 1/2 Folio

5 1 02 02 Belanja Jasa
5 1 02 02 01 Belanja Jasa Kantor
5 1 02 02 01 00 03 Honorarium Narasumber dan Pembahas, Moderator, Pembawa Acara dan Panitia
Honor Narasumber ( 1 org x 4 jam x 2 hari)
Honor Moderator ( 1 org x 1 jam x 1 kali)
Honor Pembawa Acara ( 1 org x 1 kali)

5 1 02 02 05 Belanja Sewa Gedung dan Bangunan

5 1 02 02 05 00 45 Belanja Sewa Hotel
Sewa Hotel Pertemuan Rujukan
paket Fullboard 30 or x 2 hari

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
5 1 02 04 01 00 001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Konsultasi dan koordinasi Pelayanan Kesehatan Rujukan
Ke Pusat
Tingkat D
- Uang harian (2 Or x 5 Hr x Rp. 530.000 )
- Penginapan (2 Or x 4 Hr x Rp. 730.000 )
- Taxi (2 Or x PP x Rp. 256.000 )
- Transportasi (2 orgx 1 rit x 1 kali)

Narasumber Pertemuan Rujukan

(Ibu Kota Provinsi dan Kabupaten Lain)
Tingkat C
- Uang harian (1 Or x 3 Hr x Rp. 380.000 )
- Penginapan (1 Or x 2 Hr x Rp. 1.125.000 )
- Taxi (1 Or x PP x Rp. 135.000 )
- Transportasi (1 orgx 1 rit x 1 kali)

Perjalanan Dinas dalam rangkaSupervisi Pelayanan Kesehatan Rujukan di FKTP

Tk. D

- Puskesmas Balai Berkuak ( 1 Or x 3 Hr x 1 kali)

Uang Harian
 Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Nanga Tayap ( 1 Or x 2 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas kendawangan ( 1 Or x 2 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Sandai ( 1 Or x 2 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

Tk. E
- Puskesmas Balai Berkuak ( 2 Or x 3 Hr x 1 kali)
Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Nanga Tayap ( 1 Or x 2 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

- Puskesmas Sandai ( 1 Or x 2 Hr x 1 kali)

Uang Harian
Uang pernginapan
Uang Transport

JUMLAH BELANJA LANGSUNG

Keterangan :
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Dst
Tim Anggaran Pemerintah Daerah
No NAMA NIP JABATAN
Kepala Bappeda Kab
1 H A R T O. SE. M. Si 19670612 199601 1 001 Selaku Ketua Bidan
2 Yanti Lasmidarlianti, SE 19661014 199303 2 004
Selaku Ketua
Pengelola Tim S
Keuangan
3 Wahyudin, SE, ME 19750712 199403 1 001
REVIEW INSPEKTORAT KABUPATEN KETAPANG
No NAMA NIP JABATAN
1 Drs.P. Devie Frantito. MM 19700411 199003 1 004 Inspektur
 FORMULIR
RKA-SKPD
RANCANGAN

upaten Ketapang
mah Sakit kelas C,D dan Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat daerah
Perumusan dan Pelasanaan Pelayanan Kesehatan Rujukan
Empat Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah )
uh Enam Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )
uta Rupiah )

Kinerja Target Kinerja

Masyarakat 80 %
a dan Prasarana Rp 55,000,000
i Visitasi 10 Lokasi

n Non Spesilistik kurang dari 15 % 70%

A LANGSUNG
AN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
Harga Rp
Volume Satuan
Satuan
3 4 5 6 = (3x5) 55,000,000
55,000,000 0
55,000,000 25 (29,955,000)
1,373,000
1,373,000
716,000
2 Kotak 30,000 60,000
1 Kotak 25,000 25,000
5 Buah 13,000 65,000
1 Buah 30,000 30,000
1 Pak 155,000 155,000
1 set 175,000 175,000
1 set 185,000 185,000
4.6666 Kotak 4,500 21,000
 657,000
2 Rim 85,000 170,000
2 Rim 82,000 164,000
2 Buku 120,000 240,000
1 Buku 83,000 83,000

20,300,000
8,300,000
Acara dan Panitia 8,300,000
8 OH 900,000 7,200,000
1 OK 700,000 700,000
1 OK 400,000 400,000

12,000,000
12,000,000

30 OH 400,000 12,000,000

33,327,000
33,327,000
33,327,000
18,852,000

10 OH 530,000 5,300,000
8 OH 730,000 5,840,000
2 PP 256,000 512,000
2 OT 3,600,000 7,200,000

5,925,000

3 OH 380,000 1,140,000
2 OH 1,125,000 2,250,000
1 PP 135,000 135,000
1 OT 2,400,000 2,400,000

atan Rujukan di FKTP

4,700,000

3 OH 150,000 450,000
2 Per malam 250,000 500,000
2 PP 500,000 1,000,000

2 OH 150,000 300,000
1 Per malam 250,000 250,000
1 PP 300,000 300,000

2 OH 150,000 300,000
1 Per malam 250,000 250,000
1 PP 300,000 300,000

2 OH 150,000 300,000
1 Per malam 250,000 250,000
1 PP 500,000 500,000

3,850,000

6 OH 150,000 900,000
4 Per malam 200,000 800,000
1 PP 500,000 500,000

1 OH 150,000 150,000
1 Per malam 200,000 200,000
1 PP 300,000 300,000

2 OH 150,000 300,000
1 Per malam 200,000 200,000
1 PP 500,000 500,000

55,000,000

Ketapang, April 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
 H. RUSTAMI. SKM. M. Kes
NIP. 19630512 198511 1 003

Daerah
JABATAN
Kepala Bappeda Kab. Ketapang TANDA TANGAN
Selaku Ketua Bidang Belanja 1
KeuanganLangsung
dan Aset Daerah
2
Selaku Ketua
Pengelola Tim Sekretariat
Keuangan Dan Aset
3
Daerah Selaku Wakil Ketua
TEN KETAPANG
JABATAN TANDA TANGAN
Inspektur 1
 FORMULIR
RKA-SKPD
KABUPATEN KETAPANG RANCANGAN
TAHUN ANGGARAN 2024
Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Kegiatan : 1.02.02.2.04. Penewrbitan Izin Rumah Sakit kelas C,D dan Fasilitas pelayanan Kesehatan Tingkat daerah
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.04.04 Penyiapan Perumusan dan Pelasanaan Pelayanan Kesehatan Rujukan
Jumlah Tahun 2022 : Rp 24,471,000 (Dua Puluh Empat Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah )
Jumlah Tahun 2023 : Rp 10,000,000 ( Enam Puluh Enam Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah )
Jumlah Tahun 2024 : Rp 100,000,000 ( Seratus Juta Rupiah )
3
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program Presentase Terpenuhinya Upaya Kesehatan Masyarakat 80 %
Masukan Jumlah Dana, Sumber Daya Manusia, Sarana dan Prasarana Rp 10,000,000
Keluaran Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesaehatan yg di Visitasi 10 Lokasi

Hasil Porsentase Puskesmas dengan rasio Rujukan Non Spesilistik kurang dari 15 % 70%

Kelompok Sasaran Kegiatan Puskesmas

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
RINCIAN PERHITUNGAN JUMLAH
KODE REKENING URAIAN Harga Rp
Volume Satuan
Satuan
1 2 3 4 5 6 = (3x5)
5 1 BELANJA LANGSUNG 10,000,000
5 1 02 BELANJA BARANG DAN JASA 10,000,000
5 1 02 01 Belanja Bahan Pakai Habis 498,000
5 1 02 01 01 Belanja Bahan Penyuluhan 498,000
5 1 02 01 01 00 25 Belanja Alat Tulis/ Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover 498,000
.- HVS 70 2 Rim 85,000 170,000
.- HVS A4 2 Rim 82,000 164,000
.- Cetak NCR Folio 1 Buku 120,000 120,000
- Box Arsip 1 buah 44000 44000

5 1 02 04 Belanja Perjalanan Dinas 9,502,000

5 1 02 04 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri 9,502,000
5 1 02 04 01 00 001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 9,502,000
Konsultasi dan koordinasi Pelayanan Kesehatan Rujukan 9,502,000
Ke propinsi
Tingkat D
- Uang harian (2 Or x 3 Hr x Rp. 530.000 ) 6 OH 380,000 2,280,000
- Penginapan (2 Or x 2 Hr x Rp. 730.000 ) 4 OH 538,000 2,152,000
- Taxi (2 Or x PP x Rp. 130.000 ) 2 PP 135,000 270,000
- Transportasi (2 orgx 1 rit x 1 kali) 2 OT 2,400,000 4,800,000

JUMLAH BELANJA LANGSUNG 10,000,000

Ketapang, Juli 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang

Dr. FERIA KOWIRA, MM

NIP. 19730507 200212 2 005