大连理工大学国际学生学业延长审批表

Application for Study Extension by International Student

学生类别 学费类别 奖学金 scholarship
£本科 bachelor 硕士 master £博士 Ph. D.
Student category Type of fee £自费 self-sponsored
学号 国籍 姓名
21906279 Khmer ENG PHEARUM
Student ID Nationality Name
Structural
学院 Civil 专业 电话 邮箱 phearumengcivil@gmai
School Engineering Major Engineering Tel&email l.com

2020 春季学期 £2021 春季学期 2022 春季学期

休学时间 spring semester spring semester spring semester
Suspension Period £2020 秋季学期 £2021 秋季学期 £2022 秋季学期
fall semester fall semester fall semester
原学习期限
From__2019__(yy) September (mm) (dd) to __2022___(yy) July (mm) (dd)
Original Schooling Period
延长后的学习期限
From__2019__(yy) September (mm) (dd) to __2024__(yy) July (mm) (dd)
Schooling Period Extended

申请人确认签字
Signature by the Applicant Signature： 2023 (yy) March (mm) 13 (dd)
指导教师意见（研究生）
Comments by supervisor £同意 Agree £不同意 Disagree
院系教务员意见（本科生）
Comments by Academic Staff Signature： (yy) (mm) (dd)

主管学部（院）长意见 £同意 Agree £不同意 Disagree

Comments from the School 主管部（院）长签字（单位公章）：___________

Dean of the applicant’s school: (Official stamp required) (yy) (mm) (dd)

国际学生事务办公室意见
£同意 Agree £不同意 Disagree
Comments from SIE D120
签字 Signature： (yy) (mm) (dd)

国际学生
教务办公室意见 £同意 Agree £不同意 Disagree
Comments from SIE D130 签字 Signature： (yy) (mm) (dd)

国际教育学院副院长审核
£同意 Agree £不同意 Disagree
Comments from SIE
签字 Signature： (yy) (mm) (dd)

备 注 Remarks

★注：此表仅适用于 2020 级之前（含 2020 级）的在籍、且在 2020 年 3 月至 2022 年 7 月间因疫情影响滞留中国境外，

并于 2023 年 8 月 31 日之前返校的国际研究生。
★Note ： This application form is only applicable for those postgraduates of Batch 2020 as well as previous batch, who got
stranded out of China due to Covid 19 and come to DUT campus by August 31, 2023.