‫مستشفى الصحة النفسية أبهبا‬

‫قسم علم النفس الكلينيكي‬

‫مقياس لوحة األشكال للذكاء ( ‪) Seguin Form Board‬‬

‫اتريخ الفحص ‪/‬‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫اتريخ امليـالد ‪/‬‬ ‫اجلهة احملول منها ‪:‬‬
‫العمر الزمين ‪/‬‬ ‫التشخيص ‪:‬‬

‫أقصر حماولة‬ ‫احملاولة األوىل‬

‫العمر العقلي‬ ‫احملاولة الثانية‬
‫درجة الذكاء‬ ‫احملاولة الثالثة‬
‫العمر‬ ‫الزمن ابلثوان‬ ‫العمر العقلي‬ ‫الزمن ابلثوان‬
‫العقلي‬ ‫( درجة اخلام )‬ ‫( درجة اخلام )‬
‫‪6 – 11‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪6–3‬‬ ‫‪56‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪46‬‬
‫‪6 – 12‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪6–4‬‬ ‫‪40‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬
‫‪6 - 13‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪6-5‬‬ ‫‪31‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪27‬‬
‫‪6 – 14‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪6–6‬‬ ‫‪25‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪23‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪11.30‬‬ ‫‪6–7‬‬ ‫‪21.5‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪20‬‬
‫‪18‬‬ ‫‪10.30‬‬ ‫‪6–8‬‬ ‫‪19‬‬
‫‪19‬‬ ‫‪10.30‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18.5‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪6–9‬‬ ‫‪17.5‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪16.5‬‬
‫‪6 – 10‬‬ ‫‪16‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪15‬‬
‫أخصائي نفسي اكلينيكي ‪:‬‬
‫التوقيع‬