‫‪01‬‬ ‫‪980‬‬

‫‪28‬‬ ‫تقييم المريض‬

‫قبل الجراحة‬
‫‪27/03/2023‬‬ ‫د‪ .‬فاتن رستم‬ ‫‪01‬‬

‫طب الطوارئ والتخدير | ‪Anesthesiology‬‬

‫السالم عليكم ^_^‬
‫في أشد لحظاته ألماً‪ ،‬يدخل ذاك المريض المرتعش خوفاً غرفةً امتألت بأصواتِ أدواتٍ‬
‫حادة تسعى بأيدي جراحيها إلنقاذ تلك الروح‪ ..‬لكن القيام بذلك هو محض ألم أشبه‬
‫بمعركة تفتك حتى بأقوى الرجال وأكثرهم شجاعة‪..‬‬
‫تخيل أن يجرى الشق الجراحي لمريضٍ أمام مرأى عينيه‪ ،‬أو أن يستأصل أحد أعضائه وهو‬
‫واعٍ يشعر به يقتلع من جسده‪..‬‬
‫ترى كم سيسهل تركين المريض تلك العمليات الشاقة وكم سيبعث في نفوس المرضى‬
‫الهدوء واالطمئنان!‬
‫من ذلك كله بزغ علم التخدير الذي سنغوص في بحاره ونستقي من علم ذلك الجندي‬
‫المجهول خلف كل عملية والعملةِ النادرة التي ال تتم عملية دونه؛ طبيب التخدير!‬
‫فلنبتدأ أولى محاضراتنا في علم التخدير‪..‬‬
‫مع التنويه أن كلمة (هام) تشير للفقرات الهامة امتحانيا‪..‬‬
‫لنبدأ بعونه تعالى *_*‬
‫فهرس المحتويات‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة في طب التخدير‬
‫‪3‬‬ ‫االستشارة التخديرية‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫مقدمة في طب التخدير‬
‫❖ يتمّ في المشافي العامة والخاصة وبشكل يوميّ إجراء عدّة عمليات جراحية باختالف أنواعها‪،‬‬
‫والكثير من االختالطات التي انتهت بالوفاة حدثت نتيجة عدم التقييم السابق لحالة المريض‪،‬‬
‫ممّا فرض ضرورة علمية وأخالقية بأن يتم تقييم المريض من قبل طبيب التخدير‪ ،‬بهدف معرفة‬
‫السوابق التخديرية وإجراء الفحص السريري وإعطاء أدوية التحضير السابق للتخدير‪.‬‬
‫❖ على طبيب التخدير أن يفسح المجال للمريض لكي يسأل عما يجول في خاطره من استفسارات‬
‫حول ما هو مقبل عليه أثناء وبعد التخدير‪.‬‬
‫❖ أظهرت العديد من الدراسات اإلحصائية بأن التحضير غير الكافي للمريض في فترة ما قبل‬
‫العمل الجراحي يعد عامال هاما في حدوث الوفيات التالية للعمل الجراحي والناجمة بسبب أولي‬
‫عن وجود مرض مستبطن لم يتم الكشف عنه قبل التخدير‪.‬‬
‫❖ كما أنّ فترة ما حول الجراحة تتميّز بشدّة عاطفية نفسية لبعض المرضى مع الخوف والقلق‬
‫بشأن الجراحة حيث يجول في خاطر المريض أفكار كثيرة (احتمال السرطان‪ ،‬التشوه الفيزيائي‪،‬‬
‫ألم ما بعد الجراحة‪ ،‬الموت)‪ ،‬والخوف من التخدير (فقدان السيطرة‪ ،‬الخوف من عدم الصحو‪،‬‬
‫الغثيان بعد الجراحة‪ ،‬التخليط الذهني‪ ،‬األلم‪ ،‬الصداع‪ ،‬الشلل‪ )...‬فمن واجب طبيب التخدير أن‬
‫يقلل من هذه المخاوف بإجرائه االستشارة التخديرية‪.‬‬
‫❖ وكعلم وممارسة ال يوجد مريض ال يمكن تخديره؛ إنّما يوجد خطورة تختلف من مريض آلخر‬
‫ويجب وضع المريض وأهله في الصورة الحقيقية دائمًا‪.‬‬
‫(أرشيف)‬ ‫‪ ‬لذلك تتلخص واجبات طبيب التخدير بع ّدة أمور أساسية‪:‬‬
‫‪ .1‬أن يشرح للمريض بعض األمور‪:‬‬
‫▪ طبيعة اإلجراء وطريقة التخدير‪.‬‬
‫▪ االختالطات التي من الممكن أن تصل للموت أحياناً‪.‬‬
‫‪ .2‬زيارة كل مرضاه قبل العملية‪ ،‬وذلك لتقييم حالتهم وتحملهم للتخدير‪.‬‬

‫‪ .3‬تقييم المريض المقبِل على جراحة ما من قبل طبيب التخدير بهدف‪:‬‬

‫▪ إجراء الفحص السريري‪.‬‬ ‫▪ معرفة السوابق التخديرية‪.‬‬
‫▪ إعطاء أدوية التحضير السابق للتخدير‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫االستشارة التخديرية‬
‫❖ عند تقرير الطبيب الجراح حاجة المريض لعمل جراحي‪ ،‬ولدى قدومه من منزله إلى المشفى‪،‬‬
‫فإن مقابلة طبيب التخدير هي أول مقابلة يجريها‪ ،‬وهو آخر من يقابله عند الصحو بعد الجراحة‪.‬‬
‫❖ يحمل القدوم إلى المشفى والتحضير للعمل الجراحي الكثير من الضغط النفسي والخوف‪ ،‬وفي‬
‫استطالع ألكبر مخاوف المرضى قبل العمل الجراحي‪ ،‬كان البعض خائفاً من العمل الجراحي بحد‬
‫ذاته والبعض من التشوه واآلخر من الكالم أثناء التخدير‪ ،‬لكن بقيت النسبة األكبر هي الخائفة‬
‫من الموت‪.‬‬
‫❖ يهتم علم التخدير بشكل أساسي بالحفاظ على الوظيفة القلبية الوعائية والوظيفة التنفسية‬
‫طوال فترة فقد الوعي‪ ،‬مما يفرض حساسيته الجمة في التعامل مع كافة األمراض التي تالمس‬
‫هذين الجهازين؛ أي التخدير هو علم وظائف الحياة‪.‬‬
‫❖ هنا تظهر أهمية االستشارة التخديرية للمريض قبل خضوعه للعمل الجراحي‪ ،‬وهذه االستشارة‬
‫تهدف لـ‪:‬‬
‫‪ .6‬إجراء بعض الفحوص الخاصة‪.‬‬ ‫‪ .1‬تحقيق روابط األلفة مع المريض‪.‬‬
‫‪ .7‬شرح األحداث التي سيمر بها المريض‪.‬‬ ‫‪ .2‬الحصول على القصة المرضية‪.‬‬
‫‪ .8‬تقدير عوامل الخطورة‪.‬‬ ‫‪ .3‬معرفة العالج الدوائي الحالي‪.‬‬
‫‪ .4‬معرفة السوابق التخديرية وتأثيراتها الجانبية‪ .9 .‬تدوين االستشارة والبروتوكول‪.‬‬
‫‪ .10‬أخذ موافقة المريض‪.‬‬ ‫‪ .5‬الفحص الفيزيائي‪.‬‬
‫وسنتوسع في شرح بعض التفاصيل المهمة‪...‬‬

‫تحقيق روابط األلفة مع المريض‬

‫‪ ‬إن زيارة طبيب التخدير في الفترة السابقة للعملية تمكّن المريض من شرح أسباب قلقه فيما‬
‫يتعلق بالجراحة والتخدير‪ ،‬ويجب عندها على طبيب التخدير أن يشرح لمريضه وبتعابير بسيطة‬
‫كيف سيعتني به قبل وخالل وبعد التخدير‪ ،‬وأن يخبره بإيجاز عن اإلجراءات المحتمل اتخاذها‬
‫لتخفيف ألمه في الفترة التالية للعمل الجراحي‪.‬‬
‫‪ ‬إن مجرد مغادرة المريض لبيته وانتقاله إلى بيئة أخرى يشكل عامل شدة نفسية‪ ،‬وكذلك دخول‬
‫المشفى وغرفة العمليات والخوف من االختالطات والصحو‪ ،‬إضافة لتخوفه من التخدير وال سيما‬
‫إلجراء بعض التقنيات (التخدير الناحي)؛ وغيرها‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫‪ ‬وبالتالي فإجراء نقاش قصير معه قد يخفف من مخاوفه فيقدم على الجراحة بحالة نفسية جيدة‪،‬‬
‫كما أن المريض يطمئن إلى اهتمام الطبيب المخدِّر به وتنشأ معه رابطة ثقة وطمأنينة‪.‬‬

‫الحصول على القصة المرضية وسوابق المريض‬

‫‪ ‬غالباً ما يكون المريض قد تم فحصه سابقاً من قبل طبيب أو جراح العائلة (أي طبيب جراحة)‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن طبيب التخدير يركز على األجهزة الفيزيولوجية ذات األهمية العظمى بالنسبة لعمله وهي‬
‫الوعائي‪( .‬هام)‬ ‫الجهازين التنفسي والقلبي‬
‫‪ ‬بداي ًة يقوم الطبيب باستجواب العادات غير الصحية لدى المريض (كالتدخين‪ ،‬الكحولية) ومن‬
‫ثم يقوم بقراءة العالمات الحيوية وهي الضغط والنبض والتنفس والحرارة وهنالك عالمة‬
‫حيوية خامسة أضيفت حديثًا وهي األلم‪.‬‬
‫‪ ‬كما يهتم بالحصول على معلومات عن تاريخه المرضي‪:‬‬

‫‪ .1‬السوابق المرضية‪:‬‬

‫• ارتفاع الضغط الشرياني‪ :‬هل هو مضبوط أم غير مضبوط؟ معالج أم ال؟ عدد السنوات التي‬
‫مرت منذ بداية المرض؟ وما األدوية التي يستخدمها؟‬
‫• السكري‪ :‬هل هو مضبوط أم غير مضبوط؟ وما نمطه؟ وما األدوية التي يستخدمها؟‬
‫• الربو‪ :‬ما العوامل المحسسة التي تحرضه؟ ومتى تعرض آلخر نوبة؟‬
‫• اآلالم الصدرية الخناقة (األمراض الوعائية القلبية)‪ :‬أعلى نسبة لعود االحتشاء تحدث إذا‬
‫كان الفاصل الزمني بين االحتشاء والعمل الجراحي أقل من ‪ 6‬أشهر‪ ،‬حيث تتشكل الندبة‬
‫خالل هذه المدة‪.‬‬

‫‪ .2‬السوابق الدوائية‪:‬‬

‫إذ يوجد بعض األدوية التي يجب إيقافها أو استبدالها كما سيوضح الحقاً‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫‪ .3‬السوابق الجراحية‪:‬‬

‫• وتشمل سؤال المريض عن عملياته السابقة‪ ،‬ونمط التخدير أهو عام أم ناحي‪ ،‬وما واجهه‬
‫خاللها من مشاكل تخديرية من غثيان‪ ،‬إقياء‪ ،‬ارتفاع الحرارة‪ 1‬وتأخر صحو‪ 2‬وحدوث إهالسات‪.3‬‬
‫• النزف‪ :‬هل تظهر كدمات كثيرة في حال تأذيه أو وقوعه؟ هل يحدث نزف في اللثة عند تنظيف‬
‫األسنان؟ هل تتورم قدمك عند وقوعك؟ جميع األسئلة السابقة توجهنا نحو الناعور‪.‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫‪ .4‬السوابق التحسسية‪:‬‬

‫• هل يتحسس على مادة غذائية معينة (كالبيض مثالً)‪ ،‬فالعديد من المواد المستخدمة في‬
‫التخدير كالمخدرات الوريدية‪ 4‬يدخل في تركيبها مواد مشابهة في تركيبها لبعض الجزيئات‬
‫المسببة للتحسس الموجودة في البيض‪.‬‬
‫• بعض المرضى يتحسسون على الالتكس الموجود بالكفوف الطبية‪ ،‬وقد تصل بعض حاالت‬
‫التحسس إلى مراحل شديدة مسببة وذمة بالحنجرة مثالً‪ ،‬ومن هنا تنبع أهمية السؤال عن‬
‫سوابق التحسس‪.‬‬

‫معرفة العالج الدوائي الحالي‬

‫‪ ‬من المهم بشكل أساسي تسجيل التاريخ الدوائي الكامل للمريض‪ ،‬حيث يوجد العديد من‬
‫األدوية التي تتداخل مع أدوية التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬كما يجب معرفة فارماكولوجية األدوية ووجود قصة تحسس دوائي ما؛ وذلك الستخدام أدوية‬
‫التخدير المالئمة لكل حالة مرضية تجنبًا للتداخالت الدوائية المحتملة‪.‬‬
‫‪ ‬وكقاعدة عامة نقول‪ :‬يجب على المريض االستمرار بتناول معظم األدوية إلى فترة ما قبل‬
‫التخدير والجراحة بما في ذلك الجرعة المعطاة صباح يوم العمل الجراحي‪ ،‬والعودة إليها بأسرع‬
‫وقت ممكن‪ ،‬وذلك على الرغم من الحاجة لتعديل جرعات بعض األدوية؛ حيث يشذ عن هذه‬
‫القاعدة بعض األدوية سنوضحها في الفكرة التالية‪.‬‬

‫‪ 1‬حيث أن بعض أدوية التخدير متهمة بإحدث فرط الحرارة الخبيث لدى المرضى المؤهبين مناعياً وقد نضطر عندها الستخدام سيرومات باردة لخفض‬
‫درجة الحرارة‪.‬‬
‫‪ 2‬بسبب عوز خميرة الكولين إستيراز وهي اضطراب وراثي‪.‬‬
‫‪ 3‬وهي قد تترافق مع قصة عائلية وراثية‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫حاو في تركيبه على ليستين البيض؛ لذلك تعد الحساسية للبيض مضاد استطباب الستخدامه‪.‬‬‫إضافة خارجية‪ :‬البروبوفول مخدر وريدي ٍ‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫(هام جداً)‬ ‫التصرف مع بعض األدوية قبل التخدير والجراحة‬

‫‪ .1‬خافضات الضغط‪:‬‬

‫يجب التأكّد من تناولها بانتظام‪ ،‬ومدى ضبطها للضغط‪ ،‬فالمريض الذي لم يتناول الدواء‬
‫سيتعرض الرتفاع ضغط بسبب الشدة‪.‬‬

‫‪ .2‬حاصرات بيتا‪ 5‬وحاصرات الكلس‪:‬‬

‫يجب عدم إيقافهما وإنما يجب تناولها صباح يوم العمل الجراحي؛ فعدم تناولها يؤدي إلى نوبة‬
‫(هام)‬ ‫خناق صدر‪.‬‬

‫‪ .3‬خافضات السكر‪:‬‬

‫• في حال كون قيمة سكر الدم مضبوطة اعتمادًا على الخافضات الفموية والحمية (أي أن‬
‫المرض ليس شديداً) نقوم بالعمل الجراحي‪.‬‬
‫• أما في حال كون السكر غير مضبوط يوضع المريض على بروتوكول أنسولين وريدي خالل‬
‫فترة العمل الجراحي حسب استشارة أخصائي الغدد‪ ،‬ويجب أن يكون سكر المريض يوم العمل‬
‫الجراحي أقل من ‪ 200‬ملغ‪/‬دل‪.6‬‬

‫‪ .4‬الصادات (األمينوغليكوزيدات مثل نيومايسين‪ ،‬ستربتومايسين‪ ،‬لينكومايسين)‪:‬‬

‫لها دور في تقوية الحصار العضلي‪ 7‬بوجود المخدرات الطيارة‪ ،‬وهنا نقوم بتقليل جرعة المرخي‬
‫أو نخفض جرعة الصاد الحيوي‪.‬‬

‫‪ .5‬الستيروئيدات (هيدروكورتيزون)‪:‬‬

‫ال نوقفها‪ ،‬حيث يحدث هبوط ضغط والنظميات وقصور قشر الكظر إذا لم يستمر إعطاؤها أثناء‬
‫العملية‪.‬‬

‫‪ 5‬حيث َّ‬
‫أن اإليقاف المفاجئ لحاصرات بيتا يؤدي إلى ارتفاع توتر شرياني قفزي عجائبي‪.‬‬

‫‪ 6‬الرقم من األرشيف‪.‬‬

‫‪ 7‬أي تطاول فعل المرخي العضلي‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫‪ .6‬ال ُم َم ِّيعات‪:‬‬

‫• يتم دراسة الجرعات حسب نوع العملية‪ ،‬ويجب إيقافها عاد ًة والثابت أنَّ األسبرين الوقائي ال‬
‫يتم إيقافه‪ ،‬أما الوارفارين فيتم استبداله قبل ‪ 5‬أيام بهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (يُعطى‬
‫حقناً تحت الجلد)‪.‬‬
‫• يوقف الكلوبيد (مضاد تجمع للصفيحات) قبل العمل الجراحي بخمسة أيام‪.‬‬
‫• يجب أخذ الحيطة في العمليات اإلسعافية وتحضير البالزما الطازجة‪.‬‬

‫‪ .7‬األدوية النفسية‪:‬‬

‫• مثبطات الـ ‪ :(MonoAmine Oxidase Inhibitors) MAO‬هي مضادات اكتئاب تعزز تأثير‬
‫المواد المخدرة فيجب إيقافها قبل الجراحة بحوالي ‪ 3-2‬أسابيع (هام)‪ ،‬ونطلب استشارة نفسية‬
‫الستبدالها بدواء آخر آمن (حيث تسبب في حال عدم إيقافها تهيج الجهاز العصبي وتؤدي‬
‫لحدوث االرتعاش والسبات وتؤثر على الالنظميات)‪.‬‬
‫• أمالح الليثيوم‪ :‬لها دور في تعزيز فعل المرخيات لذا يجب إيقافها قبل ‪ 72 – 48‬ساعة‬
‫(أي ‪ 3 – 2‬أيام)‪.‬‬
‫• مضادات االكتئاب ثالثية الحلقة ‪( TCAs‬مثل ‪ :)Imipramine‬تثبّط استقالب‬
‫الكاتيكوالمينات فيرتفع تركيزها بالجسم‪ ،‬مما يسبب حدوث ال نظميات واضطرابات بالضغط‬
‫الدموي‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫‪ .8‬الحبوب المانعة للحمل االستروجينية (الحاوية على استروجين)‪:‬‬

‫• يجب إيقافها قبل ‪ 6‬أسابيع من الجراحة (بحال كانت الجراحة انتخابية) بسبب زيادة خطر‬
‫حدوث الخثار الوريدي ‪ DBT‬عند تناولها‪ ،‬واستخدام مانع حمل آخر (علمًا أنّ الحبوب الحاوية‬
‫على البروجسترون فقط ال تزيد الخطورة السابقة)‪.‬‬
‫• أو يمكن إعطاء جرعة هيبارين منخفضة بحال كانت الجراحة إسعافية وملحّة لحماية‬
‫المريضة من حوادث الخثار‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫معرفة السوابق التخدير ّية وتأثيراتها الجانب ّية‬

‫‪ ‬يمكن وبسهولة الحصول على كافة السوابق التخديرية بأن نطلب من المريض ملء االستمارة‬
‫الخاصة بالتخدير قبل الجراحة‪ ،‬ويجب االنتباه إلى أن العديد من المرضى قد ينكرون إصابتهم‬
‫بأمراض أو اضطرابات ما وال يخبرون عنها الطبيب مما قد يعرض حياتهم للخطر أثناء التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬في حال تعرض المريض مسبقاً للتخدير عندها يجب السؤال عن‪:‬‬
‫تحسس ألدوية التخدير‪.‬‬
‫‪ّ ‬‬
‫‪ ‬غثيان وإقياء بعد الجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬الخثار الوريدي والمشاكل التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬ال بدَّ من البحث في سجالت التخدير السابقة؛ حيث نبحث فيها عن صعوبات التنبيب وما هي‬
‫التقنيات التي استخ ِدمَت في التخدير السابق‪.‬‬
‫‪ ‬من المهم جدًا أن نسأل عن التاريخ العائلي للحاالت المرضية الوراثية التي تترافق مع حدوث‬
‫مشكالت تخديرية‪.‬‬
‫الحاالت‪( :‬الشرح من األرشيف)‬ ‫‪ ‬ومن أهم هذه‬

‫‪ .1‬فرط الحرارة الخبيث ‪:Malignant Hyperthermia‬‬

‫• يحدث عند األطفال بشكل أكبر والمهيئين جينيًا وذلك بسبب السيفوفلوران‪( 8‬مخدر عام)‪.‬‬
‫• تتظاهر الحالة أوالً بارتفاع الـ ‪ CO2‬ونقص األوكسجين‪ ،‬وتسارع ضربات القلب‪ ،‬وارتفاع الحرارة‬
‫الشديد (فقد القدرة على ضبط درجة الحرارة)‪ ،‬وغالباً ما تنتهي الحالة بالوفاة‪.‬‬
‫• كما قد يطور المريض وذمة دماغية‪.‬‬
‫• الدواء النوعي لهذه الحالة هو الدانترولين ‪.Dantrolene‬‬

‫‪ .2‬عوز خميرة الكولين استيراز (البالزمية)‪:‬‬

‫• هذه الخميرة مسؤولة عن استقالب السكسينيل كولين (مرخي عضلي)‪.‬‬

‫• يجب الشكّ بإصابة المريض بهذا النقص عند سؤاله عن سوابقه الجراحية والتخديرية ويجيب‬
‫بأنه لم يستيقظ من العمل الجراحي فوراً‪.‬‬

‫‪ 8‬قد يحدث بسبب المخدرات االستنشاقية (السيفوفلوران‪ ،‬آيزوفلوران‪ ،‬هالوثان‪ ،‬والديسفلوران)‪ ،‬والمرخيات العضلية (سوكسينيل كولين)‪ ،‬وقد يتسبب‬
‫اإلجهاد العضلي وارتفاع درجة حرارة الطقس بظهور األعراض في حاالت نادرة‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫• في بعض الحاالت الوراثية تكون الخميرة ناقصة أو معدومة عند بعض البشر؛ ويؤدّي ذلك إلى‬
‫بقاء تأثير السكسينيل كولين لفترة طويلة‪ ،‬وفي هذه الحالة يوضع المريض على جهاز التنفس‬
‫والتهوية اآللية ريثما تستطيع الكميات الزهيدة من خميرة الكولين استيراز في جسمه تفكيك‬
‫السكسينيل كولين‪ ،‬أو أن يتمّ نقل دم حاو على الخميرة (يكفي ‪ 5‬سم‪ 3‬إلنقاذ المريض)‪.‬‬

‫‪ .3‬الناعور ‪:Haemophilia‬‬

‫• الناعور هو اضطراب وراثي‪ 9‬نادر‪ ،‬يتمثل بعدم تخثر الدم بشكل طبيعي بسبب نقص في‬
‫عوامل التخثر‪ ،‬فيتظاهر أثناء العمليات بنزف غزير ال يتوقف‪.‬‬
‫• يجب الشك بمرض الناعور بتقصي القصة العائلية وسؤال األهل؛ حيث نجد أن المريض أثناء‬
‫الطفولة قد تعرض لكدمات ووذمات في المفاصل (الركبة) في حال التعرض ألي رض بسيط‪.‬‬

‫الفحص الفيزيائي (السريري)‬

‫كز‪ ،‬بحيث يشمل كل األجهزة (حتى‬
‫‪ ‬يجب أن يكون الفحص الفيزيائي عا ّما ولكن بشكل ُم َر َّ‬
‫تلك التي ليس لها عالقة مباشرة بالعمل الجراحي)‪ ،‬ويُسَجّل ذلك حتى بالنسبة للمرضى األصحاء‬
‫نسبياً والذين سيخضعون لعملية جراحية انتخابية صغيرة‪.‬‬
‫المفصل لألطراف والظهر يُعتبر‬
‫َّ‬ ‫‪ ‬عندما يُ َخطّط الستخدام تقنيات التخدير الناحي‪ ،‬فإن التقييم‬
‫ضرورياً‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنّ على الطبيب أن يولي اهتماماً خاصاً بتقييم مدى صعوبة التنبيب الرغامي‪ ،‬وفحص‬
‫األسنان والتيجان والجسور‪ ،‬وتحري القواطع الناتئة العلوية ومدى فتح الفم ودرجة عطف العمود‬
‫الرقبي‪.‬‬
‫سنفصل في أهم النقاط التي يجب التركيز عليها في فحص المريض‪...‬‬
‫أوالً‪ :‬التأمل‬

‫‪ .1‬التغذية‪:‬‬

‫نتأمل وجود البدانة‪ ،‬الدنف‪ ،‬سوء التغذية والحالة العامة‪...‬‬

‫‪ 9‬تُعد حالة الناعور المكتسبة نادرة جداً‪ ،‬وتحدث عندما يهاجم الجسم نفسه عوامل التخثر في الدم (أمراض مناعية ذاتية)‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫‪ .2‬اللون‪:‬‬

‫نتحرى وجود زرقة‪ ،‬شحوب‪ ،‬يرقان‪ ،‬تصبُّغات جلدية‪ ،‬حساسية المريض للمطاط (الالتكس)‪.‬‬

‫‪ .3‬البطن‪:‬‬

‫هل هو متنفس أم ال؟ كما نبحث عن أي مؤشر على الدوران الجانبي أو توسع أو كتل أو حبن؛ ألن‬
‫هذه اآلفات تعرض لحدوث القلس أو تعيق التهوية‪.‬‬

‫‪ .4‬العمود الفقري‪:‬‬

‫• في الناحية الرقبية يجب تحري حركة العطف‪ ،‬البسط‪ ،‬والدوران لنفي تحدد الحركة‪ ،‬وفي حال‬
‫تقرير التخدير الناحي يجب تحري كامل العمود لنفي أي تشوّه كالجنف أو تكدُّم أو وجود بؤرة‬
‫إلنتان ما‪.‬‬
‫• كما يجب التأكد من وضوح النواتئ الشوكية في التخدير الناحي‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ .5‬الطول والوزن‪:‬‬

‫يفيد ذلك في تقدير الجرعات الدوائية العالجية‪ ،‬وفي حساب الحاجة لحجوم السوائل وكفاية‬
‫الصادر البولي في فترة ما حول الجراحة‪.‬‬

‫‪ .6‬الحالة النفسية‪:‬‬

‫هل المريض هادئ ومتعاون أم مزاجه غير مستقر‪.‬‬

‫‪ .7‬األوردة‪:‬‬

‫حالة األوردة المحيطية‪( 11‬لمعرفة سهولة فتح وريد محيطي)‪ ،‬وخاصة عند مرضى البدانة والحروق‬
‫بشكل خاص‪ ،‬وكذلك لتحري امتالء السرير الشعري‪.‬‬

‫‪ 10‬أوردت الدكتورة هذا التعداد ضمن فقرة العالمات الحيوية‪ ،‬لكن شرحته على أنه جزء من التأمل‪.‬‬

‫‪ 11‬ومنها الوريد الوداجي الظاهر‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫‪ .8‬األطراف‪:‬‬

‫يجب تسجيل الضمور أو الضعف العضلي‪ ،‬التروية البعيدة‪ ،‬التبقرط‪ ،‬الزرقة‪...‬‬

‫‪ .9‬عالمات اإلنتان الجلدي‪:‬‬

‫خاصة فوق مواقع مُخَطَّط لقثطرة أوعيتها أو إلجراء إحصار األعصاب الناحي‪.‬‬

‫‪ .10‬السبيل الهوائي‪:‬‬

‫فيه نراعي فحص‪:‬‬

‫‪ ‬حالة األسنان (المفقودة أو المكسورة‪ ،‬األسنان االصطناعية‪.)..‬‬
‫‪ ‬نتحرى وجود تحدد في حركة المفصل الفكي الصدغي لمعرفة إمكانية فتح الفم إلجراء‬
‫التنبيب‪.‬‬
‫‪ ‬فتح الفم ألقصى درجة لتقدير مدى صعوبة التنبيب وحجم اللسان‪ ،‬وذلك حسب تقييم‬
‫التالي‪( :‬هام جداً)‬
‫‪ 12Mallampati‬الموضح في الجدول‬
‫سهولة التنبيب‬ ‫توضع اللهاة‬ ‫الدرجة‬
‫اللهاة ظاهرة بكاملها (حرة) ونهايتها‬
‫ظاهرة (حرة) وجذر اللسان واضح مع التنبيب سهل ودون وسائل مساعدة‬ ‫الدرجة ‪I‬‬
‫مسافة واضحة بينها وبين جذر اللسان‬
‫اللهاة ظاهرة بكاملها (حرة) وجذر‬
‫التنبيب سهل وممكن دون وسائل‬ ‫اللسان أيضاً ومسافة أقل بين ذروة‬
‫الدرجة ‪II‬‬
‫مساعدة‬ ‫اللهاة وجذر اللسان (لكن اللهاة ما‬
‫زالت حرة)‬
‫غياب نصف اللهاة (النهاية الحرة) خلف‬
‫هناك صعوبة بالتنبيب يحتاج لوسائل‬
‫جذر اللسان فال نرى إال قاعدتها‬ ‫الدرجة ‪III‬‬
‫مساعدة‬
‫وغياب المسافة الفاصلة بينهما‬
‫غياب كامل اللهاة (ال نشاهد قاعدة التنبيب غير ممكن ويجب االستعانة‬
‫الدرجة ‪IV‬‬
‫بوسيلة مساعدة‬ ‫اللهاة)‬

‫‪ 12‬هناك طرق أخرى لتقييم صعوبة التنبيب سيتم ذكرها في فصل الحق‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫‪ ‬نالحظ من الجدول السابق‪:‬‬

‫‪ .1‬في الدرجة ‪:III‬‬

‫نالحظ غياب نصف اللهاة خلف جذر اللسان‪ ،‬وجذر اللسان شبه مختفٍ‪ ،‬وبالتالي هناك صعوبة‬
‫بالتنبيب‪ ،‬فإما أن نطلب من مساعد أن يضغط على الغضروف الدرقي للخلف ثم األعلى وأخيراً‬
‫نحو اليمين (‪ ،)BURB Maneuver‬أو نستخدم دليالً معدنيًا (سلكًا مرناً) ليوجه ذروة األنبوب‬
‫باتجاه الحنجرة لنرى الحبال الصوتية‪ ،‬أو نلجأ للقناع الحنجري‪.‬‬
‫‪ .2‬في الدرجة ‪:IV‬‬

‫من غير الممكن التنبيب ويجب االستعانة بوسيلة مساعدة كالمنظار الليفي المرن أو قناع حنجري‬
‫‪13‬‬
‫في العمليات الصغرى‪.‬‬

‫هناك حاالت خاصة قد تسبب صعوبة في التنبيب‪ ،‬مثالً‪ :‬صغر الفك السفلي أو‬
‫خراجة تحت الفك‪ ،‬أو تشوهات مثل شفة األرنب‪ ،‬انشقاق شراع الحنك‪ ،‬الندبة أمام‬
‫العنق‪ ،‬ضخامة اللسان بسبب تناذر داون‪ ،‬التهاب المفصل الفكي الصدغي‪ ،‬ضخامة‬
‫النهايات ورضوض الحنجرة والرقبة القصيرة‪...‬‬

‫الصورتان السابقتان توضحان تقييم ‪ Mallampati‬ترسيمياً وعيانياً‬

‫‪13‬أرشيف‪ :‬ذكرت الدكتورة أننا ال نلجأ للخزع في هذه الحالة إال في الضرورة القصوى (الحالة إسعافية وعدم توفر أي وسيلة مساعدة للتنبيب)‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫ثانياً‪ :‬العالمات الحيوية‬

‫‪ .1‬الضغط الدموي‪:‬‬

‫▪ يتم خالل الضغط االنبساطي تروية العضلة القلبية فهو األهم في اإلجراء التخديري‪.‬‬
‫▪ يجب قياس الضغط في حالة الراحة وفي كال الذراعين وتسجيل أي اختالف بين األطراف‬
‫العلوية‪ ،‬فالفارق الملحوظ قد يعني آف ًة في األبهر الصدري أو فروعه الكبيرة (كتضيق برزخ‬
‫األبهر‪ ،‬داء تكاياشو‪ ،‬وجود ضلع رقبية‪.)...‬‬
‫إن الفارق الطبيعي للضغط االنقباضي بين الطرفين العلويين يكون بحدود ‪10‬‬
‫ملم‪.‬ز‪ ،‬ويكون أعلى في الطرفين السفليين بحوالي ‪ 20‬ملم‪.‬ز‪ ،‬أما الضغط‬
‫االنبساطي فهو ثابت في األطراف األربعة‪.‬‬
‫‪ .2‬الحرارة‪:‬‬

‫إذ يتم قياسها وتسجيلها وخاصة عند األطفال لنفي أي شك بوجود إنتان ما في أحد أجهزة الجسم‬
‫(الحرارة المركزية هي األدق)‪.‬‬
‫‪ .3‬حركات التنفس‪:‬‬

‫تراقب لمعرفة التواتر والعمق والنموذج وذلك في حالة الراحة‪ ،‬باإلضافة إلى مالحظة عالمات‬
‫الزّلة (السحب بين األضالع أو خلف القص‪.)...‬‬
‫(هام)‬ ‫‪ .4‬نبض الراحة‪:‬‬

‫نجس الشريان الكعبري لمعرفة النظم والتروية (االمتالء) وكذلك المعدل؛ حيث‪:‬‬
‫‪ ‬النبضات بطيئة‪ :‬عند المرضى المعالجين بحاصرات بيتا والرياضيين‪ ،‬أو عند تحريض‬
‫المنعكس المبهمي لدى بعض المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬النبضات سريعة قافزة‪ :‬في مرضى الحمى أو القلس األبهري أو اإلنتان أو بعد جهد فيزيائي‪.‬‬
‫‪ ‬النبض سريع خيطي ضعيف‪ :‬عند المرضى القلقين أو المصابين بالتجفاف‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫(هام)‬ ‫العمليات التي تؤدي لتحريض المنعكس المبهمي؛ وبالتالي بطء قلب‪:‬‬
‫العمليات العينية‪ :‬كتمسيد كرة العين لدى مرضى الحول‪.‬‬ ‫▪‬
‫العميات الجراحية بالقرب من الجيب السباتي‪.‬‬ ‫▪‬
‫توسيع الفوهات الطبيعية‪ :‬كتوسيع الشرج في عمليات البواسير‪ ،‬أو القيام بتنظير‬ ‫▪‬
‫اإلحليل‪ ،‬وكذلك عند القيام بتجريف للرحم للتخلص من المحصول الحملي مثالً‪.‬‬
‫أثناء فتح البطن‪ :‬في الجراحة العنيفة على األمعاء مما يسبب زيادة الشد على‬ ‫▪‬
‫المساريقا وتنبيه المبهم‪.‬‬
‫الجراحة العظمية المؤلمة التي تحرض المنعكس المبهمي‪.‬‬ ‫▪‬
‫أثناء التنبيب الرغامي (خاصة عند استخدام منظار الحنجرة المعدني)‪.‬‬ ‫▪‬
‫‪ .5‬تقييم األلم‪:‬‬

‫ويعد حديثًا خامس عالمة حياتية حسب منظمة الصحة العالمية ‪ ،WHO14‬ويتم ذلك باستخدام‬
‫وسائل معينة خاصة حسب العمر وحالة المريض‪ ،‬فهي إما تقييم ذاتي للمريض أو غيري من قبل‬
‫الطبيب أو الممرضة المختصة‪.‬‬
‫ثالثاً‪ :‬فحص األجهزة‬
‫‪ .1‬فحص الوظيفة التنفسية‪:‬‬

‫▪ نبحث عن التناظر حيث نقوم بسماع الساحتين الرئويتين ومراقبة عدد مرات التنفس ونمطه‪.‬‬
‫▪ تبقرط األصابع (بشكل خاص في توسع القصبات)‪ ،‬أصوات التنفس‪ ،‬الوزيز‪ ،‬الزرقة‪ ،‬السحب‬
‫الوربي أو تحت القص‪ ،‬انزياح الرغامى على صورة الصدر‪ ،‬الزلة الجهدية أو االضطجاعية‪.‬‬
‫▪ من الضروري أن نسأل عن وجود إنتان تنفسي سابق حيث تتلخص األعراض الناجمة عنه بـ‪:‬‬
‫‪ ‬التشنج القصبي‪.‬‬ ‫‪ ‬القشع‪.‬‬ ‫‪ ‬السعال‪.‬‬
‫▪ عدم القدرة على طرح المفرزات‪ ،‬فوجود المفرزات قد يسبب تشنج حنجرة وصعوبة صحو المريض‪.‬‬
‫‪ .2‬فحص الوظيفة القلبية في الجراحة غير القلبية‪:‬‬

‫▪ يجب سماع األصوات القلبية السوية )‪ (S1, S2‬وتقصي وجود ‪ S3‬الدال على وجود قصور قلبي‪.‬‬
‫▪ نسأل المريض عن تحمل الجهد‪.‬‬

‫‪ 14‬تصدر اآلن قوانين حديثة في بعض الدول المتقدمة تعاقب المشفى أو الطبيب في حال لم يأخذ المريض ح ّقه من التسكين‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫▪ ال يكون المريض المصاب بداء قلبي خطير عرضيا دائما‪ ،‬فقد يكون المريض مصابًا بنقص‬
‫تروية قلبية ال عرضي‪ ،‬وقد يتظاهر بانقالب موجات ‪ T‬على تخطيط القلب الكهربائي‪.‬‬
‫▪ كما يُعَدُّ إصغاء القلب أمرًا أساسياً فقد يُظهر النفخات أو االحتكاكات التأمورية‪ ،‬ويجب أال ننسى‬
‫إصغاء السباتيين لنفي أي لغط ‪.Bruit‬‬
‫ال على مرض قلبي مستبطن‪.‬‬
‫▪ تعَدُّ النفخة االنبساطية بشكل غير قابل للجدل دلي ً‬
‫▪ النفخة االنقباضية التي ال يوجد فاصل بينها وبين الصوت الثاني تترافق بمرض عضوي‪.‬‬
‫▪ غالباً ما تكون أول قراءة للضغط عند قبول المريض في المشفى مرتفعة بشكل كاذب‪ ،‬ومع‬
‫ذلك تترافق مع نسبة مراضة عالية ومساوية لتلك التي نجدها عند المرضى مرتفعي الضغط‪.‬‬
‫▪ الضغط االنبساطي الذي يعرّض صاحبه لخطورة تخديرية عالية هو الذي يزيد عن ‪ 110‬ملم‪.‬ز‪،‬‬
‫في مثل هذه الحالة يجب متابعة االستقصاءات وعالج المريض قبل التخدير‪.‬‬
‫▪ كما ترتفع مخاطر التخدير عند مرضى قصور القلب االحتقاني أيضًا وهذا يستوجب البدء‬
‫بإجراءات خاصّة قبل تخديرهم‪.‬‬
‫▪ أمّا مرضى الدسامات القلبية الصنعية المُعالجون بالمُمَيِّعات (التي ال يستطب معاكستها إال‬
‫عند الضرورة)‪ ،‬فيمكن استبدالها أحيانًا بمُمَيِّعات أخرى ذات وزن جزيئي منخفض كتبديل‬
‫الوارفارين بالهيبارين وغيره‪.‬‬
‫▪ كما تزداد نسبة عودة االحتشاء القلبي عند المريض المصاب باحتشاء سابق إذا كان الزمن‬
‫(هام)‬
‫‪15‬‬
‫الفاصل بين االحتشاء والعمل الجراحي المُقبل ستة أشهر أو أقل‪.‬‬
‫‪ .3‬الفحص العصبي‪.‬‬

‫‪ .4‬فحص البطن‪:‬‬

‫تأمل وجس وقرع‪.‬‬

‫‪ 15‬في حالة مريض مقبل على عمل جراحي وفي سوابقه احتشاء عضلة قلبية‪ :‬إذا كان االحتشاء منذ أكثر من ‪ 6‬أشهر فالمريض بأمان جراحي‪ ،‬أما إذا‬
‫كان منذ ‪ 6‬أشهر أو أقل فهنا تزداد نسبة النكس ويجب عندها تأجيل العمل الجراحي ما لم يكن إسعافياً‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫(هام)‬ ‫العادات المرافقة‬

‫(هام جداً)‬ ‫التدخين‪:‬‬

‫✓ يسبب النيكوتين تسرُّع القلب ورفع الضغط باإلضافة إلى زيادة مقاومة األوعية اإلكليلية‪.‬‬
‫✓ ينتج عن االحتراق غاز ‪ CO‬فيستنشقه المدخن‪ ،‬ولهذا الغاز ألفة لالرتباط مع الخضاب أكثر من‬
‫األكسجين بـ ‪ 150‬مرة وبالتالي ينقص إشباع الدم باألكسجين‪.‬‬
‫االضطرابات التالية‪( :‬هام)‬ ‫✓ يبدي المدخنون‬
‫‪ .1‬انسداد الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ .2‬انخفاض المطاوعة الرئوية‪.‬‬
‫‪ .3‬انخفاض السعة االنتشارية‪.‬‬
‫‪ .4‬التهاب القصبات المزمن‪.‬‬
‫‪ .5‬ارتفاع مستوى الكاربوكسي هيموغلوبين ‪.HbCO‬‬
‫‪ .6‬زيادة االختالطات التنفسية (كتشنج القصبات والحنجرة عند مباشرة التخدير والوزيز وتأخر‬
‫الصحو) التالية للجراحة البطنية عند المدخنين بمعدل ‪ 6‬أضعاف عما هو عند غير المدخنين‪.‬‬
‫✓ يُنصَح بإيقاف التدخين خالل الـ ‪ 6-4‬أسابيع السابقة للجراحة االنتخابية؛ وخاصة لمرضى‬
‫الـ ‪ COPD‬حيث يتم تحضيرهم بالمقشعات والكورتيزون واإلرذاذ‪.‬‬
‫✓ أمّا في الحاالت األخرى التي ال تحتمل التأجيل لفترة طويلة‪ ،‬فقد وجد أن التوقف عنه لمدة‬
‫‪ 24-12‬ساعة يزيد قدرة الجهاز القلبي الوعائي على سحب غاز ‪ CO‬والنيكوتين من الدم‬
‫األكسجة‪( .‬هام)‬ ‫وبالتالي يحسّن‬
‫✓ كما يفيد التوقف عنه عدة أيام (من أسبوعين إلى ثالثة) في استعادة األهداب التنفسية‬
‫لفعاليتها في طرد المفرزات (لذلك يعاني الشخص الذي يترك التدخين بالفترة األولى من‬
‫الزائد)‪( .‬هام)‬ ‫السعال والتقشع‬
‫القشع‪( .‬هام)‬ ‫✓ كما يفيد االمتناع عنه لمدة أسبوع ألسبوعين في تقليل‬

‫‪ 2 -1‬أسابيع‬ ‫عدة أيام (‪ 3-2‬أسابيع)‬ ‫‪ 24 -12‬ساعة‬ ‫‪ 6-4‬أسابيع‬

‫تقليل‬ ‫استعادة األهداب التنفسية‬ ‫سحب غاز ‪CO‬‬ ‫المدة‬
‫القشع‬ ‫لفعاليتها في طرد المفرزات‬ ‫والنيكوتين من الدم‬ ‫المنصوح بها‬

‫‪16‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫(هام جداً)‬ ‫الكحولية‪:‬‬

‫✓ يعاني المريض الكحولي المزمن من‪:‬‬

‫‪ ‬اعتالل العضلة القلبية الكحولي‪.‬‬ ‫‪ ‬تثبيط النقي‪.‬‬ ‫الكبد‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬تشمع‬
‫‪( .Stress‬هام)‬ ‫‪ ‬ضعف استجابة قشر الكظر للشدة‬ ‫‪ ‬اضطراب في الشوارد‪.‬‬
‫‪ ‬اعتالل أعصاب كحولي‪.‬‬ ‫الدم‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬نقص سكر‬
‫✓ في حالة المريض الكحولي يجب االستقصاء عن العالمات الخاصة بهذه االضطرابات وتلك التي‬
‫تدل على تطور متالزمة السحب (كورساكوف)‪ ،‬حيث يقترح البعض تسريب الكحول بتركيز ‪%8‬‬
‫ضمن محلول سالين خالل فترة حول العمل الجراحي ويوضع المريض بالعناية المشددة‪.‬‬
‫✓ تؤدّي الكحولية إلى أذية الخاليا الكبدية ولذلك نقوم بتجنّب أدوية التخدير المُستَقلبة في‬
‫الكبد‪ ،‬ونستخدم أدوية يتمّ استقالبها خارج الكبد (كالبالزما)‪.‬‬
‫رابعاً‪ :‬أسئلة واستفسارات أخرى‬

‫‪ .1‬االستفسار عن وجود حمل‪:‬‬

‫مشوه للجنين‬
‫ِّ‬ ‫• يُعَدُّ الحمل مضاد استطباب للعمل الجراحي االنتخابي؛ إذ أن التخدير له أثر‬
‫نظريًا باألشهر األولى وقد ينتهي بإجهاض عفوي‪.‬‬
‫ال أم ال‪.‬‬
‫• قد نواجه مشكلة بعدم معرفة السيدة إن كانت حام ً‬
‫• أما التخدير في أشهر الحمل األخيرة حيث تزداد الهرمونات المرخية للعضالت الملساء‬
‫لألنبوب الهضمي‪ ،‬يزداد حدوث القلس المعدي المريئي والفتق الحجابي مما يزيد من‬
‫خطورة االستنشاق وحدوث ذات الرئة‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫المرضى الذين يعاملون معاملة المعدة الممتلئة (خطورة عالية لالستنشاق)‪:‬‬
‫الحوامل في الثلث الثالث للحمل‪.‬‬ ‫▪‬
‫مرضى انسداد األمعاء واألكاالزيا‪.‬‬ ‫▪‬
‫مرضى القلس المعدي المريئي‪.‬‬ ‫▪‬
‫مرضى الفتوق الحجابية‪.‬‬ ‫▪‬
‫مرضى البدانة‪.‬‬ ‫▪‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫(هام جداً)‬ ‫‪ .2‬ضرورة الوقاية من الخثار الوريدي العميق والصمة الرئوية‪:‬‬

‫• تبدأ األعراض بألم واحمرار ووذمة مع حرارة موضعية‪.‬‬

‫• لقد وضع العلماء العديد من العوامل التي تعد بمثابة مؤهّبات لحدوث التهاب الوريد الخثري‬
‫العميق والصمة الرئوية عند المريض المقبل على العمل الجراحي وهي‪( :‬هام)‬
‫‪ ‬مدة العمل الجراحي أكثر من ‪ 30‬دقيقة (كما في الجراحات الكبيرة على المناطق عالية‬
‫التروية مثل الحوض)‪.‬‬
‫‪ ‬الشلل (المرضى المُقعَدين)‪.‬‬ ‫يزيد عن ‪ 40‬عاماً‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬العمر‬
‫‪ ‬الخباثة‪.‬‬ ‫رئوية‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬سوابق اإلصابة بالتهاب وريد خثري أو صمّة‬
‫‪ ‬البدانة‪.‬‬ ‫الحمل)‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬استخدام اإلستروجين (حبوب منع‬
‫‪‬‬ ‫‪ ‬وجود األوردة الدوالية (بسبب الركودة)‪.‬‬

‫المعايير المعتمدة لتصنيف مرضى خطورة التهاب الوريد الخثري أو الصمة‪:‬‬

‫‪ .1‬مرضى مرتفعو خطورة‪:‬‬

‫▪ عملية جراحية عامّة عند مريض يزيد عمره عن ‪ 40‬عاماً ولديه سوابق إصابة بخثار وريدي‬
‫عميق أو صمّة رئوية‪.‬‬
‫▪ عملية جراحية كبرى بطنية أو حوضية‪.‬‬
‫▪ عملية جراحية عظمية كبرى على الطرفين السفليين‪.‬‬
‫▪ عمل جراحي يستمر أكثر من ساعة‪.‬‬
‫‪ .2‬مرضى متوسطو الخطورة‪:‬‬

‫▪ عملية جراحية عامة عند مريض يزيد عمره عن ‪ 40‬عامًا وتستمر لمدة نصف ساعة أو أكثر مع‬
‫وجوب عدم زيادة المدة عن ساعة‪.‬‬
‫▪ عملية جراحية غير نازفة‪.‬‬
‫‪ .3‬مرضى منخفضو الخطورة‪:‬‬

‫▪ عملية جراحية صغرى (أي تقل مدتها عن نصف ساعة) عند مريض يزيد عمره عن ‪ 40‬عامًا‬
‫دون وجود عوامل خطورة إضافية‪.‬‬
‫▪ عملية جراحية بسيطة عند مريض يقل عمره عن ‪ 40‬عامًا دون وجود عوامل خطورة إضافية‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫تدبير التهاب الوريد الخثري العميق والصمة الرئوية‪:‬‬

‫يوجد عدة طرق متبعة للوقاية من التهاب الوريد الخثري العميق والصمة الرئوية منها‪:‬‬
‫‪ ‬استخدام جوارب سميكة أو أكمام هوائية ضاغطة تلَف حول الطرفيين السفليين قبل الجراحة‬
‫خاصة عند المرضى البدينين (مع إمكانية رفعها من حين آلخر بقصد تنظيف الجرح أو‬
‫االستحمام)‪.‬‬
‫‪ ‬استخدام الهيبارين أو الوارفارين؛ وذلك حسب توصيات الطبيب وحسب نوع العملية‬
‫الجراحية (عامة‪ ،‬عظمية‪ ،‬عصبية‪ ،‬نسائية‪ ،‬بولية‪.)...‬‬

‫إجراء الفحوص الخاصة والمتممة‬

‫‪ ‬تختلف حسب العملية وحالة المريض‪ ،‬أبسطها لدى مريض شاب سليم ليس لديه سوابق‪:‬‬
‫‪ .3‬التعداد والصيغة ‪.CBC‬‬ ‫‪ .1‬الخضاب‪.‬‬
‫‪ .4‬تخطيط قلب ‪.ECG‬‬ ‫‪ .2‬الهيماتوكريت‪.‬‬
‫ال ال تكفي االختبارات السابقة وحسب‪ ،‬بل تطلَب اختبارات‬
‫‪ ‬أما في العمليات الكبيرة كالقلبية مث ً‬
‫الزمرة الدموية أيضا (تُعَدُّ العمليات القلبية من العمليات النازفة التي تتطلب نقل بالزما‬
‫وصفيحات أو دم كامل) باإلضافة إلى دراسة وظائف القلب‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن القول أنه لكل عملية معينة ولكل مريض حالة خاصة‪ ،‬توجب الطبيب على طلب‬
‫االستقصاءات المناسبة بنا ًء عليها لدراسة حالة المريض من كل النواحي الهامة تخديرياً‪.‬‬
‫‪ ‬من المعروف أن الفحص السريري والتاريخ المرضي يشكالن األسلوب األمثل لكشف وجود‬
‫مرض ما‪ ،‬حيث إنّ إجراء الفحوص الروتينية عند المرضى األصحاء هو أمر غير منطقي‪ ،‬كذلك هو‬
‫إضاعة للموارد المادية‪.‬‬
‫‪ ‬لذا يجب على المخدر قبل اللجوء لطلب فحوص مكلفة غالبًا أن يسأل نفسه‪ :‬هل سيظهر هذا‬
‫الفحص معلومات لم يظهرها الفحص الفيزيائي؟‬

‫الفحوص التي يمكن إجراؤها‬

‫‪ .1‬الضغط‪:‬‬
‫يجب أخذ الضغط في الطرفين العلويين‪ ،‬النبض‪ ،‬وعدد مرات التنفس بشكل روتيني‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫‪16‬‬
‫‪ .2‬تخطيط القلب الكهربائي ‪:ECG‬‬

‫يُطلب دائماً عند الرجال بعمر أكبر من ‪ 40‬سنة وعند النساء بعمر أكبر من ‪ 50‬سنة‪ ،‬وفي حال‬
‫وجود اضطراب ما (اضطراب نظم‪ ،‬حصارات‪ )...‬نطلب استشارة قلبية‪.‬‬

‫‪ .3‬اختبار حبس النفس‪:‬‬

‫• عندما يكون المريض مرتاحاً يُطلَب منه أخذ شهيق كامل ويحبس نفسه‪ ،‬في الحالة الطبيعية‬
‫يمكن له أن يحبس نفسه لمدة ‪ 35-25‬ثانية أو أكثر‪.‬‬
‫• إن عدم تمكّن المريض من حبس نَفَسه لـ ‪ 15‬ثانية (أو أقل من ذلك) قد يُشير إلى فقر‬
‫االحتياطي القلبي التنفسي لديه‪.‬‬

‫‪ .4‬صورة الصدر‪:‬‬
‫• ضرورية بشكل خاص عند المدخنين‪ ،‬المسنين (الرجال فوق ‪ 50‬سنة)‪ ،‬المهاجرين‪ ،‬عند وجود‬
‫أمراض جهازية‪ ،‬سوابق صدرية‪ ،‬سل‪ ،‬كورونا‪ ،‬مرضى العناية المشددة‪ ،‬والحاالت اإلسعافية‪.‬‬
‫• عند مرضى الكورونا أصبح من المطلوب إجراء صورة طبقي محوري فهي الصورة المشخصة‪،‬‬
‫ولكن يتطلب ظهور التغيرات بعضًا من الوقت (فوجودها مؤكد للتشخيص أما غيابها ال ينفي‬
‫التشخيص)‪ ،‬كما يتطلب زوالها عند أغلب المرضى أيضًا قدرًا من الوقت‪ ،‬أما القسم المتبقي‬
‫فقد تترك لديه تأثيرات دائمة كالتليف‪.‬‬

‫‪ .5‬الفحوص المخبرية‪:‬‬
‫نادرًا ما تكشف الفحوص المخبرية الروتينية شذوذات لم تظهر في القصة المرضية والفحص‬
‫الفيزيائي‪ ،‬لكن تعتبر بعض االختبارات ضرورية عندما يتعلّق ذلك بسالمة المريض‪ ،‬ومنها‪:‬‬
‫‪ .1‬زمن النزف‪:‬‬
‫▪ نطلبه بحال تناول األسبرين أو مضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‪ ،‬وجود قصة تكدم‬
‫بسهولة لرض بسيط أو النزف الغزير من جرح صغير‪ ،‬كما نطلب دراسات تخثرية بحال وجود‬
‫مرض جهازي خطير أو قصة عائلية لمرض نزفي (ناعور مثالً)‪.‬‬

‫‪ 16‬هناك ميل حالياً إلجراء تخطيط قلب ألي مريض مقبل على عمل جراحي وذلك بسبب ازدياد حاالت االحتشاء حتى عند الشباب‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫‪ .2‬البولة والكرياتينين والشوارد‪:‬‬

‫▪ عند المرضى المسنين‪ ،‬القلبيين ممن يتناولون المُدرّات‪ ،‬عمل جراحي كبير ومرضى القصور‬
‫الكلوي‪.‬‬
‫▪ في حال نقص البوتاسيوم عند المرضى المعالجين بالمُدرّات (فموياً أو وريدياً) يجب أن نُصَحِّح‬
‫نقص البوتاسيوم وريدياً بحذر قبل التخدير (وينطبق الكالم على كل الشوارد الرئيسة بشكل‬
‫عام)‪.‬‬
‫‪ .3‬السكر‪:‬‬
‫عند مريض سكري أو مريض فوق ‪ 40‬سنة‪.‬‬
‫‪ .4‬كيمياويات المصل واختبارات التخثر‪:‬‬
‫▪ تجرى عندما تستطب بشكل نوعي؛ حسب القصة والفحص الفيزيائي (ففي حال وجدنا‬
‫بالفحص عالمات نقص كلس أو ما شابه نطلب تحليل شوارد دم)‪.‬‬
‫▪ نطلب اختبارات التخثر للمرضى الذين يتعاطون المميعات‪.‬‬
‫‪ .5‬الخضاب والهيماتوكريت‪:‬‬
‫▪ يجب أن نقدّر مدى الضياع الدموي في الجراحة‪ ،‬حيث ال يوجد حدّ أصغري للهيماتوكريت يعتبر‬
‫ال من الناحية العلمية قبل التخدير‪.‬‬
‫مقبو ً‬
‫▪ إذ إن معدل الهيماتوكريت بين ‪ %30-25‬هو معدلٌ جيّد للمرضى األصحاء ومرضى القصور‬
‫الكلوي المزمن‪ ،‬لكنّه قد يسبّب نقص تروية في مرضى الشرايين اإلكليلية‪.‬‬
‫▪ يجب تقييم كل حالة فيما يتعلق بفترة فقر الدم وسببه‪ ،‬وإذا لم نجد تفسيرًا لفقر الدم قد‬
‫يُس َتطَب تأجيل الجراحة إذا لم تكن إسعافية‪.‬‬
‫▪ أما الزمرة الدموية فتطلب عندما يكون العمل الجراحي نازفًا بحاجة لنقل الدم ‪.‬‬

‫أمثلة للتوضيح‪:‬‬
‫‪ .1‬مريضة حامل خضابها ‪ 9 g/dl‬هل نعتبر هذه القيمة بحاجة لتصحيح؟‬
‫ال‪ ،‬ألن هذه القيمة ناجمة عن فقر دم تمدّدي فيزيولوجي عند الحوامل‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫‪ .2‬مريض قصور كلوي خضابه ‪ 7 g/dl‬هل نؤجل العمل الجراحي؟‬

‫ال‪ ،‬ألن هذا القيمة تعتبر طبيعية بالنسبة لهذا المريض‪ ،‬فمرضى القصور الكلوي يكونون‬
‫متعايشين مع هذا الخضاب‪.‬‬
‫‪ .3‬مريض جراحة قلبية‪/‬جراحة أوعية خضابه ‪ 7 g/dl‬هل نجري الجراحة؟‬
‫طبعًا ال‪ ،‬نُصَحّح قيمة الخضاب أوالً ثم نقوم بالجراحة حتى ال نزيد القلب المجهَد إرهاقاً بنقص‬
‫ال فيمكن تخدير المريض وإجراؤها دون‬
‫األكسجة‪ ،‬بينما لو كانت العملية بسيطة كعملية فتق مث ً‬
‫تصحيح (لعدم وجود نزف غزير في هذه العملية)‪.‬‬
‫‪ .4‬ماذا لو كان مريض قصور كلوي خضابه ‪ 7 g/dl‬سيخضع لجراحة قلبية هل نجريها؟‬
‫ال فكل الجراحات القلبية تحتاج نقل دم بسبب تعرض الكريات‬
‫▪ ال‪ ،‬نُصَحّح قيمة الخضاب أو ً‬
‫الحمراء للتخريب بواسطة جهاز القلب والرئتين‪.‬‬
‫▪ الحد المقبول للخضاب إلجراء عمل جراحي هو ‪ 7 g/dl‬ما لم يعاني المريض من آالم خناقية‬
‫أو يكن العمل الجراحي نازفا‪.‬‬

‫إعطاء التعليمات للمريض في نهاية االستشارة التخديرية‬

‫يمكن للطبيب المُخَدِّر أن يقلّل من مخاوف المريض ويبني الثقة معه بما يلي‪:‬‬
‫جلة ومنظمة مع المريض وإقناعه بأن طبيب التخدير مهتم ومتفهم‬
‫‪ )1‬إجراء مقابلة غير ُمستَع َ‬
‫لمخاوفه واستفساراته‪.‬‬
‫‪ )2‬التأكيد على المريض بأنه سيرى الطبيب المخدر في العمليات‪ ،‬وإذا كان من سيطبق التخدير‬
‫طبيب آخر يجب إخبار المريض بذلك وطمأنته أنّ كل حاجاته ستؤخذ بعين االعتبار‪.‬‬
‫‪ )3‬إخبار المريض باألحداث التي سيمرّ بها في فترة ما حول الجراحة بما يتضمن‪:‬‬
‫‪ ‬الوقت الذي يجب أال يتناول المريض بعده أي طعام أو شراب (صيام المريض)‪.‬‬
‫‪ ‬الوقت المقرر إلجراء العملية‪.‬‬
‫‪ ‬اللجوء لتقنيات تخدير بديلة‪.‬‬
‫‪ ‬الحاجة للتحضير الدوائي وما األدوية التي يجب االستمرار بها كالمعتاد‪ ،‬والحاجة لنقل دم‪.‬‬
‫‪ ‬الصحو بعد الجراحة‪ :‬إما في وحدة العناية بعد التخدير أو في العناية المشددة‪ ،‬أما اآلراء‬
‫المتعلقة بالتشخيص الطبي واإلنذار والتكنيك الجراحي فهذا يتعلق بالجراح‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫‪ ‬اإلجراءات المباشرة التي ستحصل يوم الجراحة والمناطق التي ستتناولها (تركيب القثاطر‬
‫الوريدية أو الشريانية‪ ،‬أجهزة المراقبة الروتينية‪ ،‬قثاطر فوق الجافية) مع طمأنة المريض بأن‬
‫التسكين أو التركين عن طريق الوريد سيُعطى عند الحاجة‪.‬‬
‫‪ )4‬أخذ الموافقة من المريض والجرّاح‪ ،‬إال بحال العمل الجراحي اإلسعافي المُهَدِّد للحياة‪.‬‬

‫كما ِّ‬
‫نفضل أن نُ َج ِّمل األسئلة ال ُم َو َّجهة للمريض بالطريقة التالية‪:‬‬

‫✓ هل أنت قادر على صعود طابقين دون ضيق نفس؟‬

‫‪ ‬يعطي فكرة عن الحالة القلبية‪.‬‬
‫✓ هل كنت منذ فترة قريبة مصاباً بالزكام‪ ،‬سيالن األنف‪ ،‬ألم بالحلق‪ ،‬سعال منتج للقشع؟‬
‫‪ ‬إصابة بإنتان تنفسي علوي وهذا يزيد مخاطر حدوث تشنج الحنجرة أثناء وبعد التخدير‪،‬‬
‫ويزيد أيضاً من تشنج قصبات األطفال‪.‬‬
‫✓ هل تدخن أو تشرب الكحول؟‬
‫‪ ‬فالتدخين سيزيد المفرزات القصبية‪ ،‬والمريض المدخن معرّض للبقاء على المنفسة لوقت‬
‫أطول بعد الجراحة‪ ،‬كما أنّ الكحولية توجب زيادة جرعات التخدير للمريض‪.‬‬
‫✓ هل هناك قصة رعاف أو نزف؟‬
‫‪ ‬تعطينا فكرة عن التخثر‪.‬‬
‫✓ آخر مرة أكل فيها المريض؟‬
‫‪ ‬لتجنب اإلنشاق‪.‬‬

‫تقدير عوامل الخطورة‬

‫‪ ‬البـدانة‪ 18‬والسكري‪.19‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الضغط‪.‬‬
‫‪ ‬نمط الحياة والمهنة‪.‬‬ ‫‪ ‬األمراض القلبية‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الكولسترول والشحوم‪.‬‬ ‫‪ ‬صعوبة التنبيب‪.‬‬
‫‪ ‬من عوامل الخطورة‪:‬‬
‫‪ ‬طرفي العمر‪.‬‬
‫‪ ‬التدخين‪.‬‬
‫‪ ‬نوع ومدة العمل الجراحي‪.‬‬

‫‪ 17‬الضغط غير المضبوط أو عدم تناول خافضات الضغط صباح يوم العمل الجراحي قد يؤدي عند التخدير الرتفاع ضغط مع نزف دماغي‪.‬‬
‫‪ 18‬تؤدي البدانة لتحدد حركة التنفس ونقص السعة الوظيفية للرئة‪.‬‬
‫‪19‬بسبب تأثيراته القلبية فهو يؤدي إلى احتشاء صامت باإلضافة إلى اعتالل أعصاب وتأثيره على شبكية العين‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫‪ ‬يوجد اهتمام كبير في تقدير العوامل السابقة للعمل الجراحي التي تفاقم نسبة حدوث‬
‫االختالطات والوفيات في الفترة التالية للجراحة‪.‬‬
‫‪ ‬عمومًا يمكن الوصول لبعض الدقة في تقدير الخطورة عند عموم المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن نسبيًا فقد وجد في دراسة إحصائية أنّ األسباب العامة التي تساهم في إحداث الوفيات‬
‫الناجمة عن التخدير تتضمن التقييم غير الكافي للمريض في الفترة السابقة للعمل الجراحي‬
‫والمراقبة غير الكافية وغير الدقيقة للمريض خالل فترتي العمل الجراحي وما بعد الجراحة‪.‬‬
‫(هام جداً)‬ ‫تصنيف الجمعية األميركية الخاصة بالحالة الفيزيائية ‪A.S.A‬‬
‫✓ تم االعتماد عالميًا على نظام التصنيف المعتمد من قبل جمعية المُخَدِّرين األمريكية‪ ،‬وهو وصف‬
‫بسيط لحالة المريض الفيزيائية لتقييم الخطورة الناجمة عن التخدير والجراحة‪.‬‬
‫✓ يُعد تصنيف جمعية المخدّرين األكثر تداوالً في العالم ولكن المأخذ عليه أنه‪:‬‬
‫‪ ‬يهمل الخطورة عند المريض الالعرضي‪ ،‬فقد يكون المريض ال عرضيًا وهو يعاني من داء‬
‫إكليلي شديد‪.‬‬
‫‪ ‬كما أنه ال يضع حدودًا دقيقة للفصل بين الدرجات المختلفة‪ ،‬فقد يختلف طبيبا تخدير على‬
‫تحديد درجة الخطورة عند نفس المريض‪.‬‬
‫‪ ‬ال يغطي كل نقاط الخطر التخديرية حيث إنه ال يقيم حسابًا للعديد من عوامل الخطورة األخرى‬
‫كالسن وصعوبة التنبيب‪.‬‬
‫✓ والتصنيفات التي يتناولها هي‪:‬‬
‫‪ .1‬التصنيف األول ‪:Class I‬‬
‫مريض صحيح؛ أي إن الشخص بكامل ص ّحته (غياب اآلفات العضوية)‪.‬‬
‫‪ .2‬التصنيف الثاني ‪:Class II‬‬
‫مريض مصاب بمرض جهازي خفيف (السكري‪ ،20‬ارتفاع الضغط الشرياني الخفيف‪.)...‬‬

‫‪ 20‬المعتمد على الحمية‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫‪ .3‬التصنيف الثالث ‪:Class III‬‬

‫مريض مصاب بمرض جهازي شديد بشكل يحدد من فعاليته دون أن يجعله عاجزًا أو مقعدًا‬
‫(الخناق الصدري‪ ،‬احتشاء قلبي قديم أجرى قثطرة قلبية‪ ،‬السكري الشديد‪ ،21‬مريض لديه ارتفاع‬
‫بالضغط يتناول أكثر من صنف من األدوية‪.)..‬‬
‫‪ .4‬التصنيف الرابع ‪:Class IV‬‬
‫مريض مصاب بمرض جهازي جعله عاجزا (مرض مُقْعِد)‪ ،‬ويشكل تهديداً ثابتًا لحياته (الخناق‬
‫الصدري المستمر‪ ،‬القصور القلبي أو الكلوي أو الكبدي أو التنفسي ووذمات بالقدمين)‪.‬‬
‫‪ .5‬التصنيف الخامس ‪:Class V‬‬
‫مريض يحتضر‪ ،‬ال يتوقّع أن يعيش أكثر من ‪ 24‬ساعة مع أو بدون جراحة (قد يكون نتيجة حادث‬
‫سبّب أذية شديدة)‪ ،‬هنا ال ننظر لألذية الجهازية‪.‬‬
‫‪ .6‬الصنف ‪:(Emergency) E‬‬
‫▪ الحقة تضاف للعمليات اإلسعافية‪.‬‬
‫▪ في هذا التصنيف يكون المريض إسعافيا بغض النظر عن تصنيفه سواء كان مريض معدة‬
‫أم ال‪( .‬أرشيف)‬ ‫ممتلئة‬
‫‪ ‬جدول يوضح النسبة المئوية للوفيات بحسب تصنيف الجمعية األمريكية ‪ A.S.A‬لها‪:‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫الصنف حسب ‪ASA‬‬

‫‪9.4‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪221.8‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫الوفيات (بالنسبة المئوية)‬

‫‪ 21‬المعتمد على األنسولين‪.‬‬

‫‪ 22‬ذكرت في األرشيف ‪.0.8‬‬

‫‪25‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫(هام جداً)‬ ‫منسب غولدمان ‪Goldman Score‬‬

‫✓ يستخدم لتقييم الخطورة القلبية في الجراحات الالقلبية‪.‬‬

‫✓ يتميز عن تصنيف الجمعية األمريكية بأنه يكشف المرضى الالعرضيين (كونه يقوم باختبارات)‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫✓ عوامل الخطورة التي يتناولها المنسب هي‪:‬‬
‫النقاط‬ ‫عوامل الخطورة‬ ‫النقاط‬ ‫عوامل الخطورة‬
‫تركيز ‪ K+‬المصل أقل من ‪ 3‬مك‪/‬ليتر‬ ‫‪ PaO2‬أقل من ‪ 60‬ملم‪.‬ز‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬
‫أو ‪ HCO3‬أكثر من ‪ 20‬مك‪/‬ليتر‬ ‫أو ‪ PaCO2‬أكثر من ‪ 50‬ملم‪.‬ز‬
‫وجود صوت ثالث ‪ S3‬أو احتقان وداجي‬
‫‪11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫العمر يزيد عن ‪ 70‬عاماً‬
‫(هام)‬
‫اضطراب نظم باستثناء خوارج االنقباض‬ ‫احتشاء عضلة قلبية خالل الـ ‪ 6‬أشهر‬
‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬
‫األذينية‬ ‫السابقة من العمل الجراحي (هام)‬
‫‪4‬‬ ‫العمل الجراحي إسعافي‬ ‫‪3‬‬ ‫مرض كبدي مزمن (هام)‬
‫العمل الجراحي داخل جوف البريتوان‬ ‫المريض طريح الفراش بسبب مرض غير‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬
‫أو الصدر أو على األبهر‬ ‫قلبي‬
‫‪3‬‬ ‫ارتفاع تركيز ‪ SGOT‬المصل‬ ‫‪3‬‬ ‫تضيق ملحوظ في الدسام األبهري‬
‫تركيز كرياتينين المصل أعلى‬ ‫وجود أكثر من ‪ 5‬خوارج انقباض بطينية في‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬
‫من ‪ 3‬ملغ‪ 100/‬مل‬ ‫الدقيقة (هام)‬

‫(هام)‬ ‫ما يهمنا من الجدول السابق هو‪:‬‬

‫✓ يتناول منسب غولدمان نقاطًا عديدة أهمها‪ :24‬العمر‪ ،‬وضع المريض (طريح الفراش أم ال)‪،‬‬
‫العمل الجراحي اإلسعافي ومكان إجراؤه‪ ،‬الوظائف الكبدية والكلوية ووضع القلب بشكلٍ عام‪.‬‬
‫التنبيب‪( .‬هام)‬ ‫ال عالقة له بصعوبة‬ ‫✓‬

‫✓ واألعلى خطورة هو وجود الصوت القلبي الثالث أو االحتقان الوداجي‪( 25‬تأخذ ‪ 11‬نقطة) يليه‬
‫الجراحة‪( .‬هام)‬ ‫احتشاء العضلة القلبية خالل الـ ‪ 6‬أشهر السابقة من‬
‫✓ كما اقترح العلماء إضافة بعض نقاط الخطورة للحاالت التي تسبب زيادة في نسبة االختالطات‬
‫حول العمل الجراحي دون أن تذكر في الجدول السابق؛ نذكر منها الداء السكري‪ ،‬الصوت‬
‫القلبي الرابع‪ ،‬ارتفاع التوتر الشرياني والخناق الصدري‪.‬‬

‫‪ 23‬لالطالع‪ ،‬وما يهمنا هو الكالم الذي يلي الجدول‪.‬‬

‫‪ 24‬يُفضل حفظ عوامل الخطورة (لكن تفصيل النقاط غير مطلوب)‪.‬‬

‫‪ 25‬تذكر أنَّها تدل على قصور قلب أيمن‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | د‪ .‬فاتن رستم‬

‫✓ وعلى أساسه تم تصُنيف المرضى ضمن ‪ 4‬مجموعات تبعًا لشدة الخطورة‪ ،‬وقد قُدِّرَت لديهم‬
‫نسبة االختالطات ونسبة الوفيات القلبية‪:‬‬
‫نسبة الوفيات القلبية‬ ‫نسبة االختالطات الخطرة‪26‬‬ ‫عدد النقاط‬ ‫الصنف‬
‫‪%0.2‬‬ ‫‪%0.6‬‬ ‫‪0-5‬‬ ‫‪I‬‬
‫‪%1‬‬ ‫‪%3‬‬ ‫‪6-12‬‬ ‫‪II‬‬
‫‪%3‬‬ ‫‪%11‬‬ ‫‪13-25‬‬ ‫‪III‬‬
‫‪%39‬‬ ‫‪%12‬‬ ‫‪ 26‬وما فوق‬ ‫‪IV‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫مالحظات هامة على طبيب التخدير أن يولي لها االهتمام‬

‫‪27‬‬
‫‪ ‬يجب أن نولي اهتمامًا كبيرًا عند تخدير المرضى الذين يحملون خطورة االستنشاق الرئوي‬
‫وهم‪( :‬هام جداً)‬

‫‪ .2‬قلس المعدي المريئي أو الفتق الحجابي‪.‬‬ ‫‪ .1‬الحوامل في الثلث الثالث‪.‬‬

‫‪ .4‬المصابون باألكاالزيا وانسداد األمعاء‪.‬‬ ‫‪ .3‬البدانة‪.‬‬
‫‪ .5‬عملية إسعافية لمريض معدة ممتلئة‪.‬‬
‫ال حيث يجب الصيام لمدة‬
‫‪ ‬في الحاالت السابقة يتمّ تفريغ المعدة باألنبوب األنفي المعدي أو ً‬
‫‪ 6‬ساعات قبل العمل الجراحي ويمكن إجراء (مناورة سيليك ‪ ،)Sellick Maneuver‬تطبق‬
‫المناورة بحيث يتم الضغط على الغضروف الحلقي لتغلق المريء لحين إجراء التنبيب وهذه‬
‫اإلجراء يحتاج لوجود مساعد‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر كلٌّ من الدماغ‪ ،‬القلب والعينين أعضاء مُعَرَّضة للخطر الشديد في حال ارتفاع الضغط‪.‬‬
‫‪ ‬يجب أن يزيل المريض األسنان االصطناعية في حال وجودها قبل الدخول على العملية‪.‬‬
‫‪ ‬في حال استعمال المريض لسماعة‪ ،‬نستخدمها للتواصل معه ما قبل العملية‪ ،‬ثم تتمّ إزالتها‬
‫عند البدء بالعملية الجراحية‪.‬‬
‫‪ ‬من أهم ما يجب االنتباه له هو تطابق االسم والمريض مع اإلضبارة واالختبارات والتحاليل‪.‬‬
‫‪ ‬نسعى دوماً الستخدام المخ ّدر الوريدي المثالي للمريض الذي يتميّز بالبدء السريع والصحو‬
‫السريع‪.‬‬

‫‪ 26‬يقصد باالختالطات الخطرة االحتشاء القلبي‪ ،‬وذمة رئة‪ ،‬تسرع قلب بطيني دون التطور للتوقف التام‪.‬‬

‫‪ 27‬حيث يعامل كل هؤالء معاملة مريض معدة ممتلئة‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫طب الطوارئ والتخدير | تقييم المريض قبل الجراحة‬

‫السمع وهي أول حاسة تعود أيضاً بعد انتهاء التخدير‪.‬‬

‫‪ ‬آخر حاسة تفقد عند التخدير هي َّ‬
‫‪ ‬تحتاج حبوب الحديد حتى تمأل المخازن وتؤثر على قيم الخضاب فترة ثالثة أشهر‪.‬‬
‫‪ ‬الرقم المتفق عليه حاليًا للخضاب المقبول هو ‪ 7g/dl‬شرط أن تكون العملية غير نازفة‪.‬‬
‫‪ ‬وحدة نقل الدم ترفع الخضاب نقطة واحدة‪.‬‬
‫‪ ‬يعود فقر الدم عند األم الحامل إلى التمدد الفيزيولوجي في دمها‪ ،‬واستهالك الجنين كميات‬
‫كبيرة من حمض الفوليك المستخدم لبناء الجملة العصبية عنده‪.‬‬
‫‪ ‬عند والدة الجنين يكون خضابه من النمط الجنيني الولوع باألكسجين ‪ ،HbF‬ويحتاج إلى ستة‬
‫أشهر كي يحصل االستبدال الكامل للخضاب البالغ الذي يأخذ األكسجين من الرئتين ويقدمها‬
‫للنسج‪.‬‬

‫نصل هنا إلى ختام محاضرتنا األولى‬

‫والتي كانت كمقدمة لعلم التخدير‬
‫نرجو أن قد وفقنا في تبسيطها‬
‫ال تنسونا من صالح دعائكم ^_^‬

‫‪28‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬