KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 16/05/2021

Kode Rumah Sakit : 3273015 Kelas Rumah Sakit : A

Nama RS : RSU DR. HASAN SADIKIN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 00001525252 Nomor SEP : 1234566

Nomor Rekam Medis : 0001915197 Tanggal Masuk : 09/05/2021
Umur Tahun : 12 Tanggal Keluar : 16/05/2021
Umur Hari : 4526 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 17/12/2008 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 8 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : T31.3 Burns involving 30-39% of body surface

Diagnosa Sekunder : L51.2 Toxic epidermal necrolysis [lyell]

R72 Abnormality of white blood cells, not elsewhere classified
L98.4 Chronic ulcer of skin, not elsewhere classified
L97 Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
E11.6 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other specified complications

Prosedur : 86.28 Nonexcisional debridement of wound, infection, or burn

93.59 Other immobilization, pressure, and attention to wound
90.53 Microscopic examination of blood, Culture and sensitivity

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : S-4-16-II LUKA BAKAR (SEDANG) Rp 9,108,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 9,108,600.00

Generated : E-Klaim 5.4.5.202007290925 @ 2021-05-16 10:00:42 Lembar 1 / 1