INSTITUT KEGURUAN ILMU PENDIDIKAN

(IKIP) SILIWANGI
AKREDITASI INSTITUSI “B”
SK Perubahan Bentuk Nomor: 673/KPI/I/2017
Pascasarjana: Pendidikan Luar Sekolah, Pendidikan Matematika, Pendidikan Bahasa Indonesia
Sarjana: Pend. Luar Sekolah, PB. Inggris, PB. Indonesia, Pend.Matematika, PG-PAUD, PGSD,
Bimbingan Konseling
Jl. Terusan Jendral Sudirman, Cimahi 40526. Telp. (022), 6658680, 6629735, Fax. (022), 6629913
email: ikipsiliwangi4212@gmail.com, website: ikipsiliwangi.ac.id

Nomor : 001/SPr/IKIPSILIWANGISPORTCOMPETITION/IKIP-SLW/X/2022
Lampiran : 2 hal
Perihal : Permohonan Partisipasi Kegiatan
Kepada Yth. : Pimpinan Seluruh SMA/MK/MA/Sederajat se - Jawa Barat
di
Tempat

Salam Olahraga!

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan “IKIP Siliwangi Sport

Siliwangi Competition” yang akan dilaksanakan pada:

tanggal : Senin, 31 Oktober 2022 s.d. Rabu, 9 November 2022

tempat : Lapang Voli Pusat Kreasi Mahasiswa (PKM) Kampus IKIP
Siliwangi

Melalui kegiatan ini kami menyampaikan Permohonan Partisipasi Kegiatan

kepada Bapak/Ibu Pimpinan Seluruh SMA/MK/MA/Sederajat sebagai upaya
peningkatan Prestasi Siswa/i khususnya pada cabang olahraga, berikut kami
lampirkan pamplet dan formulir pendaftaran.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan

Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Bagian Kemahasiswaan

IKIP Siliwangi,

Adi Nurjaman, M. Pd.

NIDN. 047068702
 INSTITUT KEGURUAN ILMU PENDIDIKAN
(IKIP) SILIWANGI
AKREDITASI INSTITUSI “B”
SK Perubahan Bentuk Nomor: 673/KPI/I/2017
Pascasarjana: Pendidikan Luar Sekolah, Pendidikan Matematika, Pendidikan Bahasa Indonesia
Sarjana: Pend. Luar Sekolah, PB. Inggris, PB. Indonesia, Pend.Matematika, PG-PAUD, PGSD,
Bimbingan Konseling
Jl. Terusan Jendral Sudirman, Cimahi 40526. Telp. (022), 6658680, 6629735, Fax. (022), 6629913
email: ikipsiliwangi4212@gmail.com, website: ikipsiliwangi.ac.id

Lampiran I
PAMPLET
 INSTITUT KEGURUAN ILMU PENDIDIKAN
(IKIP) SILIWANGI
AKREDITASI INSTITUSI “B”
SK Perubahan Bentuk Nomor: 673/KPI/I/2017
Pascasarjana: Pendidikan Luar Sekolah, Pendidikan Matematika, Pendidikan Bahasa Indonesia
Sarjana: Pend. Luar Sekolah, PB. Inggris, PB. Indonesia, Pend.Matematika, PG-PAUD, PGSD,
Bimbingan Konseling
Jl. Terusan Jendral Sudirman, Cimahi 40526. Telp. (022), 6658680, 6629735, Fax. (022), 6629913
email: ikipsiliwangi4212@gmail.com, website: ikipsiliwangi.ac.id

Lampiran II
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Team
SMA
: ..........................................................................................................
Domisili Team : ..........................................................................................................
Penanggung Jawab : ..........................................................................................................
Nomor Telepon : ..........................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri utuk menjadi peserta Turnamen Olehraga se – Jawa Barat “IKIP
Siiwangi Sport Competition” dan kami:
1. Bersedia memenuhi persyaratan untuk menjadi peserta turnamen
2. Bersedia mentaati seluruh peraturan, sistem, dan jadwal turnamen
3. Mejaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari seluruh
anggota team dan supporter selama penyelenggaraan turnamen.

..............., ...........................
Penanggung Jawab Team,

(......................................)