Imicr i nazwisko posla skladaj<J:cego informacjcr fJ.t//JJt}J;,.~ ....-1:-:.~!.!.c!f~?...'f.K................

INFORMACJA
w sprawie danych dotycz~cych spolecmego wspOipracownika posla podawana na podstawie
przepisu art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posla i senatora
(Dz.U. z 2003 r. Nr 221, poz. 2199, z 2004 r. Nr 116, poz. 1202 i Nr 210, poz. 2135 oraz z 2005
r. Nr 48, poz. 446 i Nr 169, poz. 1414)

1. Imicr i nazwisko spolecznego

vvs~racovvnilka

2. Data urodzenia spolecznego

vvspOlpracovvnika

3. Miejsce zatrudnienia spolecznego ll41-l$ ~<·e f,rw:ibc'~(p(--o,~ic.tD E~"~~­

vvsp61pracownik:a vv trzyletnim
okresie poprzedzaj<J:cym dzien, vv c.;~{~.. S. 4-. £v- Urcf/{oV"' ·e_
kt6rym zostal on spolecznym
vvsp61pracovvnikiem

4. Zr6dla dochod6vv spolecznego

vvsp6lpracovvnika vv trzyletnim
okresie poprzedzaj<J:cym dzien, vv
kt6rym zostal on spolecznym
vvsp61pracovvnikiem

5. lnformacje o vvykonywanej przez

spolecznego vvsp61pracovvnika
dzialalnosci gospodarczej vv
trzyletnim okresie poprzedzaj<J:cym
dzien, vv kt6rym zostal on
spolecznym vvsp61pracovvnikiem

lmicr i nazvvisko osoby skladaj<J:cej informacjcr Podpis

. t.~t.~i9:.... §].tm!?.~ .......................... .....1/J.t/.!.}Q....~~

Wptvn(;.lc dCl BOP

data 1 0... 0?. ..2020. ......