WZÓR

……………………………………….
miejscowość, data

………………………………………………….
imię i nazwisko kandydata

………………………………………………….

………………………………………………….
Adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie byłem/byłam* skazany/skazana* prawomocnym wyrokiem

za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

………………………………………………….
podpis kandydata

*
Niewłaściwe skreślić