Dementia: timely diagnosis and early intervention.

Robinson, L., Tang, E., Taylor J.-P. (2015). Dementia: Timely diagnosis and early
intervention. BMJ. Jun 16; DOI: 10.1136/bmj.h3029. PMID: 26079686; PMCID:
PMC4468575.
La demencia consiste en un síndrome clínico que abarca dificultades en la memoria,
lenguaje y el comportamiento, conduciéndose a deficiencias de distinta significancia de la
vida diaria. Existen subtipos de demencia, donde la más común es la enfermedad de
Alzheimer, seguido por la demencia vascular, la demencia mixta y la demencia de los
cuerpos de Lewy. Con el paulatino envejecimiento de la población, la enfermedad cada vez
ha conllevado más investigaciones al constituirse en un foco de preocupación, una carga
para las personas y sus familias, y para la prestación de asistencia sanitaria y social, siendo
uno de los contribuyentes más importantes a la dependencia y a la discapacidad.
En ausencia de una cura, existe una creencia profesional injustificada respecto al
“no poder” hacer nada que retrase el diagnóstico, sin embargo, el presente paper se aboca a
desarrollar las implicancias que puede tener un diagnostico oportuno, y la necesidad de
tratamientos preventivos a fin de retrasar el avance de esta enfermedad.
Las estrategias de los países se han orientado principalmente a la atención primaria
para la detección oportuna, Sin embargo, esta suele orientarse más a la aparición de
síntomas positivos, por lo que puede que muchos pacientes que no presenten
sintomatología puedan no tener un adecuado reconocimiento temprano.
El diagnóstico de Demencia puede ser difícil en su inicio debido a la persistencia de
síntomas que se asemejan a la creencia del “envejecimiento normal”. Sin embargo, existen
síntomas de relevancia en su presentación, como la dificultad para encontrar palabras o
tomar decisiones, además de dificultades para el individuo para adaptarse, compensar o
incluso negar su síntoma en las etapas iniciales, lo que puede ser reportado tanto por el
propio individuo como por parte de la familia, la cual podría complementar con el notar
dificultades en la comunicación, cambios de personalidad o de humor repentino, entre
otras. Respecto a la sintomatología, el diagnóstico del subtipo es de gran relevancia debido
a las diferencias en el tratamiento, curso de la enfermedad y efectos de cada tipo de
demencia.
En atención primaria, es fundamental que los médicos generales puedan descartar
estar en la presencia de enfermedades tratables o reversibles, como depresión, falta de
vitamina B12, alteraciones en la tiroides, etc. Posteriormente es relevante derivar a
evaluación especializada, según corresponda por la sintomatología presentada,
consideraciones de factores de riesgo relevantes y, en caso de que los pacientes tengan
algún deterioro cognitivo leve (pérdida de función cognitiva objetiva que no afecta la
función y actividades de la vida diaria), en caso de aumentar su sintomatología positiva es
necesario derivar a una evaluación especializada.
 En la atención primaria correspondiente, es necesario realizar un examen físico que
permita buscar signos neurológico-focales y excluir problemas visuales o auditivos.
Respecto a la evaluación cognitiva, se recomienda aplicar el Mini-mental state examition,
el Addenbrooke’s cognitive examination, al ser los test que permiten un mejor reporte para
indagar respecto a deterioro cognitivo. Además, es importante considerar siempre como
un posible diagnóstico diferencial a la depresión, pudiendo incluso coexistir con la
demencia, por lo que puede ser importante realizar ensayos de antidepresivos si es
que existe sospecha y la función cognitiva del individuo cambia entre 6 a 8 semanas
después.
En atención secundaria, el foco se centrará en establecer el diagnóstico del subtipo
que puede estar a la base de la demencia. En esta etapa, es importante el uso de la
imaginería visual, como el escáner estructural (computed tomography & magnetic
resonance imaging), pues en el caso de enfermedades como Alzheimer u demencia con
cuerpos de Lewy existen elementos que permiten un rápido diagnóstico; asimismo, permite
excluir elementos reversibles que pueden estar causando la demencia, como la presencia de
un tumor u otros factores de riesgo ante un eventual accidente vascular.
El uso de la palabra “D”. Se reconoce una dificultad generalizada por parte de los
clínicos de usar la palabra demencia a la hora de hablar abierta y honestamente con los
pacientes, sin embargo, la evidencia demuestra que la franqueza de este diagnóstico permite
intervenciones oportunas para que los sujetos puedan acceder a apoyo y tratamiento
adecuado y anticiparse a problemáticas futuras. Existen dos líneas de trabajo que pueden
complementarse en sí: farmacológicas y no farmacológicas.
Dentro de las intervenciones farmacológicas posterior al diagnóstico de demencia,
existe un foco en mejorar o mantener la funcionalidad cognitiva después del deterioro
cognitivo, en lugar de alterar la patogénesis que subyacentemente conduce a la demencia.
Por un lado los inhibidores de la acetilcolinesterasa donepezil y la galantamina, siendo su
principal tratamiento el de la enfermedad de Alzheimer en etapas moderadas y graves; y la
rivastigmina, y el N-methyl-D-aspartic acid receptor antagonists como la memantine,
teniendo un principal tratamiento en las etapas leves de la enfermedad de Alzheimer.
Dentro de los enfoques no farmacológicos, se recomienda el uso de la terapia de
estimulación cognitiva, teniendo esta tanta incidencia como los inhibidores de la
acetilcolinesterasa; también se recomendaría el uso de a terapia de reminiscencia, que
puede ser administradas por distintos profesionales; y finalmente el uso de dispositivos o
sistemas que le permitan a la persona seguir desempeñando con facilidad y seguridad las
tareas que antes realizaba, a fin de ayudar a aliviar la carga de los cuidadores y que las
personas con demencia no experimenten ansiedad.
Además, se sugiere el desarrollo de dos tipos de intervenciones, que más que
intervenir el síndrome en sí, mejora las condiciones futuras del desarrollo de esta, a fin de
mejorar la calidad de vida de la persona con demencia y de su entorno familiar. Primero, se
sugiere que ya sea en atención primara o por otro profesional, se discuta, informe y
atienda las inquietudes que pueda tener el sujeto en las primeras etapas de demencia, a fin
de tener en cuenta sus deseos personales, tomar decisiones relevantes, tomar nociones
respecto a su funcionalidad, a fin de planificar anticipadamente la atención en
consideración con los deseos de la persona en una suerte de “testamento vital” (1-
declaración de deseos y preferencias, 2- una directiva anticipada para el rechazo de
tratamientos, 3- un apoderado para tomar decisiones o poder notarial). Segundo, se
recomienda no descuidar el bienestar de los cuidadores y familiares de las personas con
demencia, pues al operar a momentos como cuidadores informales, son más propensos
experimentar un estado de ánimo deprimido, reportar mayor “carga” de los cuidados, y
tener peor salud física, además de las dificultades que pueden llevar los cambios en la
funcionalidad de su familiar.