KOP PERUSAHAAN

Nomor : Jakarta, 20..

Sifat :
Lampiran : ……………… Berkas
Hal : Permohonan Pengesahan Kepada
Peraturan Perusahaan Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi
(Baru/Perpanjangan) Dan Energi Provinsi DKI Jakarta
Melalui Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Energi Kota Administrasi
Jakarta Utara
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,

Sesuai dengan ketentuan Pasal 108 dan Pasal 112 Undang-Undang No. 13 Tahun
2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan pengesahan Peraturan Perusahaan dari perusahaan kami.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan data dan

persyaratan /kelengkapan sebagai berikut :

1. Data-data ketenagakerjaan (lampiran I);

2. Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan (Lampiran II);
3. Berita Acara Hasil Pembahasan Penyusunan Peraturan Perusahaan (Lampiran III);
4. Fotocopy Wajib Lapor Ketenagakerjaan (UU. No. 7 Tahun 1981);
5. Fotocopy SK Pengesahan dan Peraturan Perusahaan yang lama (untuk pengesahaan
Pembaruan/Perpanjangan Peraturan Perusahaan);
6. Fotocopy bukti Pembayaran Iuran Program BPJS Ketenagakerjaan, BPJS Kesehatan
dan Program JSHK bulan terakhir;
7. Foto Copy Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja (Perda No. 6/2004).
8. SK Pencatatan LKS Bipartit/Surat Pernyataan akan membentuk LKS Bipartit di
Perushaan;
9. Surat pernyataan telah ditetapkannya struktur dan skala upah di perusahaan;
10. Peraturan Perusahaan sebanyak 3 (tiga) berkas;

Demikian mohon kiranya Peraturan Perusahaan yang kami ajukan ini

mendapatkan pengesahan sebagaimana mestinya.

PIMPINAN PERUSAHAAN

……………………………………….
 DATA – DATA KETENAGAKERJAAN

1. Nama, Alamat, Nomor Telpon

Perusahaan dan Kode Pos

2. Jenis Usaha, Sektor / Subsektor

3. Status Permodalan - Swasta Nasional *)

- PMDN / PMA / Joint Venture
- BUMN / BUMD / Yayasan / Koperasi
- Perorangan
- Lain-lain (Sebutkan) :

4. Kantor Pusat /
Cabang Perusahaan

5. Jumlah Karyawan (Berdasarkan W.N.I. W.N.A. JUMLAH

Sistem Pengupahan) Laki-2 Wanita Laki-2 Wanita

a. Bulanan
b. Harian
c. Borongan

Jumlah

Laki-laki Wanita
6. Jumlah Karyawan (Berdasarkan
Sistem Hubungan Kerja)
- Untuk Waktu Tertentu
- Untuk Waktu Tidak Tertentu

Jumlah

*) Coret yang tidak perlu

 Upah Terendah Upah Tertinggi Penerima Upah
7. Upah Pokok Karyawan Mayoritas
Rp. Jml. Kary Rp. Jml. Kary Rp. Jml. Kary

- Bulanan
- Harian
- Borongan
-
Kary. Bulanan Kary. Harian Kary. Borongan
8. Tunjangan-Tunjangan : Min. Max. Min. Max. Min. Max.

a. Tunjangan Tetap
b. Tunjangan Tidak Tetap

Sdh Sbg Peserta Blm Sbg Peserta Bdn Penyl.

9. Program Jaminan Sosial (Sudah) (Belum)

a. Jamsostek
b. JSHK

10 Koperasi Karyawan Ada / Tidak Ada *)

11 Anggota APINDO Ya / Tidak *)

12 Serikat Pekerja/Buruh - Ada / Tidak *)

- Nama SP / SB :
- Nomor Pencatatan :

13 LKS Bipartit Ada / Tidak *)

14 Peraturan Perusahaan No. Surat Kep. :

Yang Lama No. Pengesahan :
Tgl. Pengesahan :
Disahkan Oleh :

Keterangan :

1. Dalam hal perusahaan tidak mengenal adanya komponen upah (Upah Pokok ditambah Tunjangan)
maka hanya kolom 7 (tujuh) yang di isi (Kolom 8 tidak di isi)

2. Pengisian upah untuk karyawan borongan, dimasukkan adalah penerimaan upah terendah dan
penerimaan upah tertinggi per hari dalam 3 (tiga) bulan terakhir.

3. *) Coret yang tidak perlu

Pimpinan Perusahaan

………………………………
 (KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam proses pembuatan Peraturan Perusahaan ini telah dikonsultasikan dengan pihak
pekerja yang diwakili oleh Pengurus SP/masing-masing Divisi/Bagian *) sebagaimana tercantum
dalam Berita Acara terlampir.
2. Bahwa Perusahaan telah melaksanakan Ketentuan Upah Minimum yang berlaku di Prov. DKI Jakarta
sejak bulan …………………………
3. Bahwa perusahaan telah mengikutsertakan para pekerja dalam Program Jaminan Sosial :

Badan
No Program Jumlah TK Peserta Belum
Penyelenggara
.

1. Program Jamsostek
Sesuai UU No. 3 / 1992)

2. Program JSHK
(Sesuai Perda No. 6/2004
dan Kep. Gubernur No.
82/2006

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya sebagai bahan kelengkapan pengesahan
Peraturan Perusahaan.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

……………………………………..
Pimp. Perusahaan

Keterangan :
*) Pilih salah satu yakni yang mewakili pekerja
Dalam penyusunan Peraturan Perusahaan.
 BERITA ACARA
HASIL PEMBAHASAN PENYUSUNAN PERATURAN PERUSAHAAN

Berdasarkan ketentuan Pasal 110 Undang-Undang Nomor : 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan,
dalam rangka Penyusunan Peraturan Perusahaan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PIHAK PENGUSAHA

Nama Pengusaha :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan

II. PIHAK WAKIL PEKERJA

1. Nama :
Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

3. Nama :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pekerja

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perusahaan dalam menyusun materi Peraturan Perusahaan telah berkonsultasi dan

memperhatikan saran serta pertimbangan dari wakil Pekerja/Buruh;
2. Peraturan Perusahaan yang diajukan ke Dinas Tenaga Kerja, dan Energi Transmigrasi Provinsi DKI
Jakarta sebagaimana terlampir telah disetujui/disepakati oleh pihak perusahaan dan
pekerja/buruh.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar semua pihak yang berkepentingan maklum adanya.

Jakarta,

PIHAK WAKIL PEKERJA/BURUH PIHAK PENGUSAHA

1. Nama : ………………………………..

Tanda : ……………………………….. Meterai Rp. 6.000,-

Tangan
: ………………………………..
2. Nama …………………………………………………
: ……………………………….. Pimp. Perusahaan
Tanda
Tangan : ………………………………..

3. Nama : ………………………………..

Tanda
Tangan
 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

Bersama ini menyatakan bahwa perusahaan PT …………………………………..

Mempunyai/Tidak mempunyai *) cabang

No Lokasi Cabang Jumlah Tenaga Kerja Keterangan

.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

……………………………………..
Pimp. Perusahaan

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN
SEBAGAI PESERTA PROGRAM JSHK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahan :

Alamat Perusahaan :

No. Telp. / Fax. :

Data Ketenagakerjaan :
- Jumlah Tenaga Kerja Seluruhnya : ……………….. Orang
- Yang sudah sebagai peserta JSHK : ……………….. Orang
- Yang belum sebagai peserta JSHK : ……………….. Orang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa perusahaan kami akan melaksanakan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja diluar
Jam Kerja (JSHK) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Prov. DKI Jakarta Nomor : 6 Tahun
2004 tentang Ketenagakerjaan dan Peraturan Gubernur Nomor 136 Tahun 2009 tentang
Pelaksanaan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja Diluar Jam Kerja (JSHK).

2. Bahwa perusahaan kami akan segera mengajukan permohonan sebagai peserta program JSHK
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak Peraturan Perusahaan
disahkan oleh Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Prov. DKI Jakarta sudah sebagai peserta
dan membayar iuran program JSHK.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

……………………………………..
Pimp. Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

PEMBENTUKAN LKS BIPARTIT DI PERUSAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

No. Telp./Fax :

Jumlah Tenaga Kerja :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya :

1. Perusahaan kami, apabila telah memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam ketentuan
Undang-undan No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Pasal 106, akam membentuk
Lembaga Kerja Sama (LKS) Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannya kepada Suku Dinas
Tenaga Kerja dan Transmigrasi setempat selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
setelah pembentukan.

2. Perusahaan kami akan segera membentuk LKS Bipartit di Perusahaan dan mencatatkannya
sesuai ketentuan yang berlaku paling lambat 3 (tiga) bulan sejak permohonan pengesahaan
Peraturan Perusahaan atau Pendaftaran Perjanjian Kerja Bersama diterima oleh Dinas
Tenaga Kerja dan Transmigrasi di 5 (lima) wilayah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………………. 20….

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6000,-

(……………………………………)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan :
……………………………………………………………………
Perusahaan : ……………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami telah membuat struktur dan skala upah yang
ditetapkan melalui SK Direksi No. ………………… tanggal ………………….. dan telah :

1. Memperlihatkan struktur dan skala upah tersebut kepada :

Nama : Nilza, S.Sos.
Jabatan : Kasie. HI dan Syarat Kerja Sudin Tenaga Kerja, Transmigrasi
dan
Energi Kota Administrasi Jakarta Pusat
Tanggal Diperlihatkan : ……………………………………………………………………

2. Memberitahukan struktur skala upah tersebut kepada seluruh pekerja/buruh sesuai dengan
jabatannya masing-masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………., …………… (kota dan tanggal)

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………
Pimpinan Perusahaan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami PT. ……………………………………….….
tidak ada Serikat Pekerja / Serikat Buruh

………………….., ……………………… (kota dan tanggal)

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………………….
Pimpinan Perusahaan