SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENERBITAN

SURAT KETERANGAN PINDAH WARGA NEGARA INDONESIA

(SKPWNI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama :

Nama
NIK
Alamat daerah Asal
Alasan Pindah
Jumlah kepindahan anggota keluarga :

No. Nama Anggot a Keluarga NIK No. Kartu Keluarga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Menyatakan bahwa saya benar-benar sudah berdomisili di Kabupaten Mimika, untuk itu saya
memohon bantuan penerbitan SKPWNI pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab/Kota ......................................................
untuk menerbitkan SKPWNI sesuai dengan alamat tujuan sebagai berikut :

Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/ Desa
Alamat
RT/RW

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan
dalam pernyataan ini, saya bersedia diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Timika,

Ma terai 10.000
 FORMUUR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
L NOICI(
2. NAMA LENGUP PEMOHON
3. NIK
4. JENIS PERMOHONAN D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
D Surat Keterangan Pindah
D Surat Keteranpn Pindah Luar Neceri (SKPLN)
0 Surat Keteranpn Tempat Tlrual (SICTT}
BIii Onong Asing Tlnaal Tet'l>atas
5. AIAMAT ASAI. _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ RT: RW :
a. Desa/Kelurahan ~=~---- - b. Kecamatan ~ - -- -- -
c. Kabupaten/Kota : d. Provinsi

a
KodePos: III III
6. KIASIAKASI ICEPINOAHAN Drum SatuOesa/KMlrahlnAtauYan,Dlsebul:DenpnN-.nalain DalarnSatu blul'lh1n
Ant.tr Situ O.SI/ICaurahln Atau Yan1 DINtKrt Denpn Nam• 1.11n Dalam Situ Kecam1tan

§
Antar Kecamatan Atau v,,. Dlsebut Decnan Nama Lain Dalam Satu Kabupater,/Kota
Antar Kabupaten/Kota dalam Atu Provtnsi
Antar Provins!
7. AIAMAT PINDAH RT· RW:
-.-_-Desa-~/-Kel~u-~-han
- - - - - - ---,b-.- K
- eca
- m~n~- - -- - -
c. Kabupaten/Kota ;=;=,a=,=,=,-- d. Provins!
KodePos: I I I I I
L AIA5AN PINDAii
B::•: El= El :::..wn B Lalnnya~n)

D
9. JEMS KEPINDAHAN

10. ANGGOTA KEWARGA

8D ltepala kllluarp
bpellKelua-pdabs.uut.Mgota, ........

D
Numpanc KK
ICepalllCeluarp danSebltlenAnaota Klluarp
Anac,taKflluarp

Membuat KK bwu
TlDAKPINDAH
11. ANGGOTA KEWARGA D Numpan1KK D Membuat KK bani
YANG PINDAii
12. DAFTAR ANGGOTA KEWARGA YANG PINOAH

I Pemohon,
I