ZAVOD ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

TUZLANSKOG KANTONA Obrazac EZ-6

Poslovnica ________________________
SPISAK
ISPLAĆENIH NAKNADA PLAĆA

_______________________ __________________ ________________ _____________________ Datum ______ 20____ godine.

(naziv pravnog lica) (registarski broj) (šifra djelatnosti) (ID obveznika upl.dop.)

Podaci o dužini bolovanja

Uplata dop. za nezaposl.

Uplata dop. za zdr.osig.
Naknada

Početak privremene
obračunata

Uplata dop. PIO

Pol osiguranika

komplikacija u trudn.
njega oboljelog supr.

Ukupno (KM)
spriječenosti

Pratilac oboljelog
Šifra bolesti
Da li je prva
za vrijeme

povreda van rad

isplata - 1)
Redni broj

njega oboljelog
Iznos isp.

trans.organa
dana

donacija i
izolacija
Prezime i ime osiguranika JMBG naknade

djeteta
u KM

od do

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21(17+18+19+20)

Izdaje ''ZZO'' TK Tuzla * Ako se radi o prvoj isplati na teret Zavoda, u kolonu 4 upisuje se ''da''. U ostalim slučajevima upisuje se ''--''
M.P. Potpis Poslodavca
1/2
 Obrazac EZ-6
Redni broj

Datum upućivanja na LK ZZO Datum pregleda kod LK ZZO

Prezime i ime osiguranika Datum Predaje za ORS Datum ocjene ORS Rezultat ocjene
TK TK

22 23 24 25 26 27 28

2/2