Ja dole potpisani(a)________________________, sin-kći________________,
(djevojačko prezime__________________), rođen(a)________________ god, JMBG____________________________, u mjestu_____________________, opština/općina ____________________, država_______________________, nosilac pasoša /putovnice (lične karte/osobne iskaznice) BiH br.___________, izdat(a) od strane ________________________ dana_________________ god, sa boravištem u (mjesto)_________________(ulica i br.)_________________,
IZJAVLJUJEM
Obavješten(a) sam da se pred Općinskim/Osnovnim sudom u _______________
vodi ostavinski postupak iza pokojnog(e)_______________________________, čiji(a) sam i ja jedan/jedna od zakonskih (testamentarnih) nasljednika(ca). Poznato mi je iz čega se sastoji imovina pokojnog(e), a upoznat(a) sam i sa mojim nasljedničkim pravima. Prihvatam se nasljedstva iza pokojnog(e)______________________ koje mi pripada na osnovu zakona (testamenta) i istovremeno se svog nasljednog dijela odričem u korist _________________________________________________ ________________________________________________________________. Ova izjava je izraz moje slobodne volje, te je kao takvu i potpisujem.