IZJAVA

Ja, ______________________________, rođen-a _______________________________,

(ime i prezime) (datum rođenja)

u _____________________, sa prebivalištem u BiH na adresi: ____________________

(mjesto rođenja)

nosilac lične karte __________________________ izdane__________________________

(broj) (datum izdavanja)

od strane: _________________________________, JMBG_________________________,

(naziv organa koji je izdao ispravu)

svojevoljno pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

U _______________, ___________________

(mjesto) (datum)

Potpis davaoca izjave:

______________________________