CHECKLIS SAFETY PATROL

No Form : 001/DIR.PMC/K3RS/XII/2021 (Revisi 2023)

Unit Kerja :
Bulan/Tahun :
Penilaian
No Uraian Inspeksi / Obyek Penilaian Keterangan
Ya Tidak
I KONDISI FISIK BANGUNAN      
1 lantai      
  a. Kuat/utuh tidak ada keramik pecah      
  b.Rata, tidak beda ketinggian      
  c. Tidak licin      
  d. Kondisi bersih      
2 Dinding      
  a. Kuat/utuh      
  b. tidak pecah-pecah/ tidak berjamur      
  c Aksesoris dinding (saklar, kipas angin,pengharum ruangan dll )      
  tidak rusak      
  1) saklar tidak rusak      
  2) Kipas angin tidak rusak      
  3) pengharun ruangan tidak rusak      
  d. Kondisi bersih      
3 Atap/Langit-langit (lampu )      
  a. Tidak rusak      
  b.Tidak bocor      
  c.lampu tidak padam      
  d.penerangan ruangan cukup      
  e. Atap/langit-langit tidak berdebu dan tidak dijumpai sarang      
  laba-laba      
4 Ventilasi/Kaca (tidak rusak dan bersih)      
  lubang ventilasi dilengkapi luas kaca      
  Pintu (termasuk pintu darurat)      
  a. Pintu, daun pintu dan handle pintu tidak rusak      
  b. Kuat      
  c. Dibuka kearah keluar      
  d. Pintu kondisi bersih dan tidak berdebu      
  e.Pintu tidak dijumpai sarang laba-laba      
II FASILITAS GEDUNG      
1 Meubeler (lemari, bed, meja dll)      
  a. Tidak rusak      
  b. Tidak karatan      
  c. Tidak ada debu      
2 Ada alat untuk memanggil/bel perawat      
  a. Ada dan masih befungsi      
  b. Ada dan tidak berfungsi      
3 Alat medis/ mesin elektronik      
  a. Tidak rusak      
  b. Ada catatan pemeliharaan      
4 Tempat Sampah      
  a. Tempat sampah kondisinya baik dan tidak rusak      
  b. Safety box tersedia cukup      
5 Jaringan listrik/kabel      
  a. Rapi      
  b. Sumber listrik memiliki penutup      
  c. Beban pada stop kontak tidak boleh berlebih      
6 Toilet/ Kamar mandi pasien      
  a. Handriil      
  b. Closet/ bagian closet tidak rusak      
  c. Kran tidak rusak      
7 Sarana Cuci tangan      
  a. Tersedia wastafel      
  b. wastafel dan kran tidak tidak rusak      
  c. Tersedia Handrub      
8 Spoelhock berfungsi      
  Aliran lancar      
III ASPEK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA      
1 APAR      
  a. Mudah dilihat dan mudah dijangkau      
  b. Tersedia masa pengisian dan mudah terjangkau      
  c. Ada petunjuk penggunaan      
  d. Ada label/ kartu pemeliharaan      
  e.APAR berfungsi baik      
  f.Penempatan masih sesuai dengan ketentuan, tinggi 1,2m      
2 Code red      
  Tombol code red masih berfungsi      
IV SARANA EVAKUASI      
1 Tangga Darurat      
  a. Mudah dilihat dan mudah dijangkau      
  b. Tidak terhalang oleh apapun      
  c. Tedapat pegangan sepanjang tangga      
2 Terdapat tanda/rambu-rambu evakuasi      
  a. Mengarah ke tempat evakuasi      
  b. Terlihat jelas tidak tertutup/terhalang oleh apapun      
  c. tulisan menggunakan bahan spotlight      
V SARANA PENUNJANG      
1 Tabung gas/Oksigen      
  a. Tabung gas isi disimpan dalam posisi berdiri tegak dan aman      
  b. Tabung gas yang kosong diletakkan terpisah      
  c. Tabung terfiksasi dan aman      
2 Lift      
  a. Ada rambu penggunaan lift      
  b. Ada tombol darurat dan berfungsi      
  c. Ada tulisan larangan menggunakan lift jika terjadi kondisi      
  darurat      
VI BAHAN B3      
  a. Tersedia lemari tempat khusus untuk menyimpan B3      
  b.Lemari penyimpanan B3 dalam kondisi baik      
  c. MSDS tersedia ditempat penyimpanan B3      
  d. Tersedia spiil kit ( untuk menangani tumpahan)      
VII KETERSEDIAAN APD      
  a. Masker sesuai petunjuknya      
  b. Sarung tangan sesuai petunjuknya      
  c. Kacamata pelindung      
  d. Penutup kepala      
  e. Terdapat SPO      

Informasi tambahan

Unit Kerja K3RS

Nama : Nama :

TTD : TTD :

Tgl: Tgl: