You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR
Jl. Raya No.352 Tlp. (0335) 5890080 Banyuglugur 68359
E-mail : puskesmasbanyuglugur@gmail.com

SURAT PERMOHONAN IJIN TUKAR SHIFT


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………..
NIP : …………….
Jabatan : …………….

Dengan ini mengajukan ijin untuk TUKAR SHIFT pada hari ini Tanggal ……….. 2023
dengan saudara :
Nama : ……………..
NIP : …………….
Jabatan : …………….

dikarenakan alasan …………. Demikian surat permohonan ijin ini kami buat untuk
menjadikan maklum.

Banyuglugur, 08 September 2022


Koordinator PONED Hormat Kami,

Ni Made Diana Kristiana,A.Md.Keb Yang Bersangkutan


NIP. 19690516 199001 2 001 NIP.-

Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas Banyuglugur

TRIWITARNO,S.Kep.Ners
NIP.19630901 198703 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR
Jl. Raya No.352 Tlp. (0335) 5890080 Banyuglugur 68359
E-mail : puskesmasbanyuglugur@gmail.com

SURAT PERMOHONAN IJIN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………..
NIP : …………….
Jabatan : …………….

Dengan ini mengajukan ijin pada hari ini Tanggal ……….. 2023 dikarenakan alasan
…………. Demikian surat permohonan ijin ini kami buat untuk menjadikan maklum.

Banyuglugur, 08 September 2022


Koordinator PONED Hormat Kami,

Ni Made Diana Kristiana,A.Md.Keb Yang Bersangkutan


NIP. 19690516 199001 2 001 NIP.-

Mengetahui,
Plt.Kepala Puskesmas Banyuglugur

TRIWITARNO,S.Kep.Ners
NIP.19630901 198703 1 010

You might also like