PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIMACAN

Jalan Raya Cimacan No. 17 Cipanas Cianjur Jawa Barat 43253
www.rsudcimacan.com RSUD Cimacan rsud_cimacan Rcimacan 0263-2950771

LEMBAGA/INSTANSI YANG BERWENANG

SURAT PERNYATAAN

Untuk menyukseskan Pemilu yang akan diselenggarakan tahun 2024, maka dipandang
perlu untuk mendirikan TPS di lokasi …
Untuk itu, yang tertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Juliana Aritonang, MARS
Instansi : RSUD Cimacan
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Raya Cimacan No. 17 Cipanas Cianjur Jawa Barat
43253
Nomor Handphone/Email : 0263-2950771
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa akan membantu memfasilitasi
pendirian TPS di lokasi khusus berupa:
1. Data Pemilih.
2. Kesiapan lokasi.
3. Fasilitas Prasarana.
4. SDM.
5. Komunikasi.
Untuk melancarkan pendirian TPS di lokasi RSUD Cimacan, berkoordinasi dengan Sri
Patmawati, S.KM, M.Kes dan nomor handphone 0821-2788-0123.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Cianjur, 20 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

dr. Juliana Aritonang, MARS

NIP. 19770711 200801 2 004