蒙自市紧密型医共体早期肿瘤筛查人员信息登记表

筛查地点： 筛查时间： 责任科室：

序号 姓名 性别 年龄 身份证号 联系电话 家庭住址 筛查病种 风险程度 基础筛查项目 检查结果 是否需 实际就诊

（高、中、低） 进一步筛查 预约时间 时间 接诊医师 筛查人员去向

1 是 否

2 是 否

3 是 否

4 是 否

5 是 否

6 是 否

7 是 否

8 是 否

9 是 否

10 是 否

11 是 否

12 是 否

13 是 否

14 是 否

15 是 否

16 是 否

17 是 否

18 是 否

19 是 否

20 是 否

21 是 否

22 是 否

23 是 否

24 是 否

25 是 否

注：1.完成每次筛查任务后，将此表交由总院肿瘤科进行筛查人员的统一管理工作。
2.“实际就诊时间”、“接诊医师”、“筛查人员去向”三个项目内容由肿瘤科门诊医生完成填写。

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