BM-KT-02 - 05

CHI CỤC TCĐLCL TỈNH ĐẮK LẮK CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRUNG TÂM KỸ THUẬT TIÊU Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
CHUẨN ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG
ĐT: (0500) 3953200 – 3957991 Đắk Lắk, Ngày……tháng……năm 20…..

BẢN ĐĂNG KÝ KIỂM ĐỊNH PHƯƠNG TIỆN ĐO

Kính gửi: Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường – Chất lượng Đắk Lắk
1. Tên tổ chức / cá nhân đăng ký ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………….…………………………..
Điện thoại: …………………………….…..…… Fax: ……………………………..…………
MST: ………………………………………………………………………….……………….
Người giao dịch: ……………………………….. ĐTDĐ: …..…..……………………………
Người ký hợp đồng: …………………………….Chức vụ: ……………..……………………
2. Đăng ký kiểm định các phương tiện đo sau :
PHƯƠNG TIỆN ĐO CÁC YÊU CẦU

TT Cấp
Phạm vi Chế độ
Chủng loại chính Số lượng GHI CHÚ
đo KĐ
xác
             
             
             
             
             
             

Địa điểm kiểm định :…………………………………………………………………………..

Thời gian kiểm định: ………………………………………………………………………….
3. Các yêu cầu khác :
Phương tiện kiểm định lưu động: 
Phương tiện vận chuyển chuẩn : 
Vận chuyển, bốc xếp quả chuẩn: 
Hình thức đăng ký: ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC CÁ NHÂN
Trực tiếp:  ĐĂNG KÝ KIỂM ĐỊNH
Điện thoại:  (Ký và ghi rõ họ tên)
Fax: 
Email: 