DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL

PUSKESMAS GETENTIRI DISTRIK JAIR

Jln. Yos Sudarso, RT. 01, RW.01 Getentiri Distrik Jair, Kab. Boven Digoel, 99661
Email : pusgeten@gmail.com

INFORMED CONSENT IMUNISASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
Umur : …………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………
Alamat : ……………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Imunisasi berupa suntikan terhadap anak saya dengan

Nama : ……………………………
Umur : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Alamat : ……………………………
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Getentiri, …./…../…...
Petugas Yang Membuat Pernyataan

………………………… …………………………….

Saksi

……………………….

Daftar Penerima Imunisasi

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOVEN DIGOEL
PUSKESMAS GETENTIRI DISTRIK JAIR
Jln. Yos Sudarso, RT. 01, RW.01 Getentiri Distrik Jair, Kab. Boven Digoel, 99661
Email : pusgeten@gmail.com

Tanggal :

NO Nama Orangtua Nama Anak Umur J.K Alamat Jenis Lokasi Paraf
Vaksin Penyuntikan Orangtua
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki
Le Ka / Le Ki /
L/P
Pa Ka / Pa Ki