Wniosek o dokonanie transferu środków

Deklarację należy wypełnić wielkimi literami.

Deklarację składa się podmiotowi zatrudniającemu.

1. Dane dotyczące uczestnika PPK

Imię (imiona)

Nazwisko
PESEL  Data urodzenia W przypadku osób
nieposiadających numeru PESEL

2. Nazwa podmiotu zatrudniającego

3. Wskazanie instytucji, w których uczestnik PPK posiada rachunki PPK (u poprzednich pracodawców)
1. Nazwa Instytucji Finansowej

Numer rachunku PPK

2. Nazwa Instytucji Finansowej

Numer rachunku PPK

3. Nazwa Instytucji Finansowej

Numer rachunku PPK

4. Nazwa Instytucji Finansowej

Numer rachunku PPK

4. Oświadczenie Uczestnika PPK

Zostałem poinformowany o obowiązku złożenia przez podmiot zatrudniający wniosku o wypłatę transferową środków zgromadzonych na wyżej
wskazanych rachunkach PPK i wyrażam zgodę na dokonanie transferu środków z wyżej wymienionych instytucji finansowych na mój rachunek w PPK
prowadzony przez instytucję finansową, z którą umowę o prowadzenie PPK zawarł podmiot zatrudniający.

Data i podpis uczestnika PPK

Data złożenia deklaracji

podmiotowi zatrudniającemu
31.05.2019

Strona 1 z 1